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安全经验分享--每个人只错了一点点讲解材料.ppt
每个人只错了一点点; 在巴西桑托斯的海顺远洋运输公司门前,立着一块高5米宽2米的石头,上面密密麻麻的葡萄牙文字,记述着一个让人心情沉重的真实故事。; 40年前的一天,海顺远洋运输公司收到“环大西洋号”海轮发出的求救信号。当救援船赶到出事地点时,“环大西洋号”已经消失了,21名船员也不见了,海面上只漂着一个救生电台,还在有节奏地发出求救的摩氏码,救援人员望着平静的大海发呆,实在不明白这么先进的船在这么平静的大海上怎么会出事。这时有人发现电台下面绑着一个密封的瓶子,打开瓶子,发现一张纸,21种笔迹是这么写的:;一水理查德:3月21日,我在奥克兰港私自买了一个台灯,想给妻子写信时照明用。
二副瑟曼:我看见理查德拿着台灯回船,说了句这个台灯底座轻,船晃时别让它倒下来,但没有干涉。
三副帕蒂:3月21日下午船离港,我发现救生筏施放器有问题,就将救生筏绑在架子上。
二水戴维斯:离港检查时,发现水手区的闭门器损坏,用铁丝将门绑牢。
二管轮安特耳:我检查消防设施时,发现水手区的消防栓锈蚀,心想还有几天就到码头了,到时候再换。
船长麦凯姆:起航时,工作繁忙,没有看甲板部和轮机部的安全检查报告。
机匠丹尼尔:3月23日上午理查德和苏勒的房间消防探头连续报警。我和瓦尔特进去后,未发现火苗,判定探头误报警,拆掉交给惠特曼,要求换新的。 ;机匠瓦尔特:我就是瓦尔特。
大管轮惠特曼:我说正忙着,等一会儿拿给你们。
服务生斯科尼:3月23日13点到理查德房间找他,他不在,坐了一会儿,随手开了他的台灯。
大副克姆普:3月23日13点半,带苏勒和罗伯特进行安全巡视,没有进理查德和苏勒的房间,说了句“你们的房间自己进去看看”。
一水苏勒:我笑了笑,也没有进房间,跟在克姆普后面。
二水罗伯特:我也没有进房间,跟在苏勒后面。
机电长科恩:3月23日14点我发现跳闸了,因为这是以前也出现过的现象,没多想,就将阀合上,没有查明原因。
三管轮马辛:感到空气不好,先打电话到厨房,证明没有问题后,又让机舱打开通风阀。 ;大厨史若:我接马辛电话时,开玩笑说??我们在这里有什么问题?你还不来帮我们做饭?然后问乌苏拉:“我们这里都安全吧?”
二厨乌苏拉:我回答,我也感觉空气不好,但觉得我们这里很安全,就继续做饭。
机匠努波:我接到马辛电话后,打开通风阀。
管事戴思蒙:14点半,我召集所有不在岗位的人到厨房帮忙做饭,晚上会餐。
医生莫里斯:我没有巡诊。
电工荷尔因:晚上我值班时跑进了餐厅。
最后是船长麦凯姆写的话:19点半发现火灾时,理查德和苏勒房间已经烧穿,一切糟糕透了,我们没有办法控制火情,而且火越来越大,直到整条船上都是火。我们每个人都犯了一点错误,但酿成了船毁人亡的大错。 ;看完这张绝笔纸条,救援人员谁也没说话,海面上死一样的寂静,大家仿佛清晰地看到了整个事故的过程。
后记:巴西海顺远洋运输公司的警示方式很有效,此后的40年,这个公司再没有发生一起海难。
这就是沉船的倾诉。讲完这个故事,在沉重的叹息之后,我们获得了什么启示呢? ;小错与大祸
我们不难推断这个灾难是如何发生的:
台灯被理查德私买回来后,并没有人制止这件事,同事找他时又把台灯随手打开。负责安全巡视的人又漏掉了这个正在肇事的房间。实际上,由于底座太轻,开着的台灯在船只的颠簸中掉到了地上,在地毯上点燃了第一个火苗。然后,火苗慢慢爬上桌腿、桌布、床单……房间过热,电路烧断,出现跳闸,电工却对这个重大的危险信号习以为常,问也不问就随手把闸合上。因为房间里的消防探头被拆掉了,新的尚未安装,所以无法报警,火苗静悄悄地肆虐着。焦糊的气味传了出来,三管轮闻到了,就直接打电话给厨房,厨房觉得没问题,却没有一个人追究不良气味从何而来。下午几乎所有人员都离开岗位,去了厨房;晚上,医生放弃了日常的巡检,就放弃了发现问题的一个机会,就连值班的电工也私自离岗!最后,当大火被发现,着火的房间已经被烧穿,水手区的门被绑死了,怎么也进不去,消防栓锈蚀打不开,无法灭火,闭门器和救生筏被牢牢绑住,无法逃生。而这些问题船长在此前根本没有发现,因为他没有看甲板部和轮机部的安全检查报告。 ;所以,我们必须赞同写在纸条上的话:“我们每个人都犯了一点错误,但酿成了船毁人亡的大错。”
他们的小错误在于:
漠视纪律,违反规定;事不关己,高高挂起,错过把安全隐患消灭在萌芽之中的最佳机会;敷衍了事,甚至是采取错误的处理方式;散漫拖延、心存侥幸;找借口,工作安排不力 ;对待工作没有负责到底的精神;偷懒、 盲从、粗心大意、经验主义;道听途说,没有实地调查的精神;对待工作不严肃,没有安全意识;主观臆断、脱离岗位、分工混乱、严重渎职…… ;每个人只错了一点点; 1、石油天然气行业是一个“高危行业”,其生产的各个领
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