培训住院病案首页填写与质控_图文.ppt

注意3--依据 病案首页中的所有诊疗信息在病历中必须有相关的依据： 病史（现在史、既往史、家族史、个人史），病程记录，辅助检查报告单等 出院诊断、手术及操作：全部填写，病历中有的不能漏填。 * 住院病案首页是住院患者信息的高度浓缩，是医疗服务信息最基本的直接来源，是医院及卫生行政部门科学化、规范化、精细化、信息化管理医院的重要手段，是正确决策、有效监管的重要依据，是满足医教研和医疗服务质量评价、临床路径管理、医保费用结算、付费方式改革等工作的需要。 应转变工作理念，重视病案信息管理，加大对病案管理的投入，配备相应的人员和设施，保障病案首页填报质量，加大对其信息的开发利用，体现病案的真正价值。 * 病案信息管理面临巨大的机遇与挑战； 机遇总是留给有准备的人； 病案工作任重道远，前途无量； 革命尚未成功，同志仍需努力； 马不扬鞭自奋蹄，潜心耕耘功自显。 病案“宝库”---- 钥匙、“主人” * 谢谢聆听 ！ * (三)医疗服务信息—签名（护士） 责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士 注：推荐填写出院当天或前日负责本患者的护士姓名 质控护士:指对病案终末质量进行检查的护士。 * (三) 医疗服务信息—病案质控 病案质量：按照医院病案评审标准对病案终末质量所做的综合评价结果 。 分为： 1.甲 2.乙 3.丙（由质控医师填写） 质控日期：病案终末质量进行检查及评价的公元纪年日期。由质控医师填写。 * (三)医疗服务信息—日期、手术及操作名称 手术及操作日期 ：患者住院期间开始实施手术及操作时的公元纪年日期和时间 。 手术及操作名称：患者住院期间实施的手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作）名称。 （1+7） 表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。 主要手术及操作的选择 * (三)医疗服务信息—手术级别 手术级别：按照手术分级管理办法，根据风险性和难易程度不同划分的手术级别（CV05.10.024 ） (1) 一级：风险较低、过程简单、技术难度低的手术 (2) 二级：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度 (3) 三级：风险较高、过程较复杂、难度较大的手术； (4) 四级：风险高、过程复杂、难度大的手术。 卫生部手术分级目录（2011年版）（征求意见稿） 《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发[2009]18号） 《综合介入诊疗技术管理规范》（卫办医政发〔2012〕87号）) * (三)医疗服务信息—手术及操作医师 术者：为患者实施手术的主要执行人员 Ⅰ助：协助手术者完成手术及操作的第1助手 Ⅱ助 ：协助手术者完成手术及操作的第2助手 * (三)医疗服务信息—切口愈合等级 切口分组 切口等级/愈合类别 内 涵 0类切口 有手术，但体表无切口或腔镜手术切口 Ⅰ类切口 Ⅰ/甲 无菌切口/切口愈合良好 Ⅰ/乙 无菌切口/切口愈合欠佳 Ⅰ/丙 无菌切口/切口化脓 Ⅰ/其他 无菌切口/出院时切口愈合情况不确定 Ⅱ类切口 Ⅱ/甲 沾染切口/切口愈合良好 Ⅱ/乙 沾染切口/切口愈合欠佳 Ⅱ/丙 沾染切口/切口化脓 Ⅱ/其他 沾染切口/出院时切口愈合情况不确定 Ⅲ类切口 Ⅲ/甲 感染切口/切口愈合良好 Ⅲ/乙 感染切口/切口欠佳 Ⅲ/丙 感染切口/切口化脓 Ⅲ/其他 感染切口/出院时切口愈合情况不确定 1.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃镜胃息肉摘除术、经脐单孔腹腔镜手术等。（体表无切口或介入性小切口） 2.愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线。 * (三)医疗服务信息—麻醉医师、麻醉方式 麻醉医师：对患者实施麻醉的医师 麻醉方式：指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法， 如全麻、局麻、硬膜外麻等。 * (三)医疗服务信息—手术及操作编码 手术及操作编码: (1) ICD-9-CM-3 (2)表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。 * (三)医疗服务信息—签名(编码员) 编码员：指负责病案编目的分类人员。 国际疾病分类与编目人员简介 * (三)医疗服务信息—离院方式 离院方式：患者本次住院离开医院的方式 。分6种形式 1. 医嘱离院： 2. 医嘱转院： 3. 医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院： 4. 非医嘱离院： 5、死亡 9. 其他： * (三)