2012狼疮性肾炎指南讲解材料.ppt

狼疮性肾炎指南解读 韩 飞 ACR（美国风湿病学会）狼疮肾炎患者监测、治疗和管理指南 KDIGO（改善全球肾脏病预后组织）肾小球肾炎指南——狼疮性肾炎 EULAR/ERA-EDTA（欧洲抗风湿病联盟/欧洲肾病、透析和移植协会）狼疮性肾炎管理规范 ACR指南建议级别 A 证据来自于多中心随机对照研究（RCT）或文献荟萃分析 B 证据基于单中心随机对照研究或非随机研究 C 建议来源于共识、专家意见、病例报道 KDIGO指南建议级别 1级（推荐）：大多数病人在这种情况下需要该推荐的治疗，而只有少数病人不需要 2级（建议）：多数病人需要这种推荐建议，但是也有很多病人不需要 未分级 配以A（高）、B（中）、C（低）、D（极低） 狼疮性肾炎定义 ACR：临床和实验室表现均符合ACR关于SLE肾脏损害的标准，即24h尿蛋白＞0.5g或大于+，和/或出现细胞管型（红细胞、血红蛋白、颗粒管型或混合管型）； 尿蛋白/肌酐＞0.5及活动性尿沉渣异常（非感染导致红细胞＞5/hp、白细胞＞5/hp或红/白细胞管型）可以取代24h尿蛋白定量和细胞管型。 KDIGO及EULAR指南均未提及LN具体定义 流行病学 ACR：美国50%—60%的SLE患者在10年内发展为LN，35%患者确诊时即存在LN。 KDIGO：SLE患者LN发生率约38%，不同国家或种族发病率不同。白人约12%—33%，非洲裔美国人约40%—69%，西班牙裔人约36%—61%，亚洲人约47%—53%。 EULAR未对发病率进行描述。 肾活检 ACR：既往未经治疗的所有活动性LN患者，若无明确禁忌，均应进行肾活检 肾活检指征（C）：1、无明确诱因（如脓毒症、低血容量或药物）的血肌酐升高；2、24小时尿蛋白定量≥1.0g；3、出现下列2种情况不能用其他原因解释：1）蛋白尿（24小时定量≥0.5g）加血尿（红细胞≥5/hp）；2）蛋白尿加细胞管型。 肾活检 EULAR：建议即使孤立性肾小球血尿、甚至孤立的白细胞尿也可考虑肾活检，以除外其他潜在的感染或药物等因素。 时机：建议发病后最初1月内进行，应在使用免疫抑制剂之前。若因各种原因无法穿刺，不能因此延误大剂量糖皮质激素使用。 KDIGO：提倡以病理分类为基础的治疗。但无证据表明应对所有SLE患者进行肾活检 肾脏病理 基于2003年国际肾脏病学会/肾脏病理学会（ISN/RPS）狼疮肾炎病理分型体系，分别对各型狼疮肾炎进行分型治疗 ACR、EULAR指出：评估急/慢性肾小球病变，同时分析小管间质病变及与抗磷脂抗体相关的血管损伤等病变 Ⅰ型和Ⅱ型LN治疗 ACR：不建议使用免疫抑制剂（C） KDIGO：尚无循证学治疗依据 Ⅰ型：根据肾外表现加用糖皮质激素和免疫抑制剂（2D） Ⅱ型：1）尿蛋白＜1g/d的患者需根据狼疮肾外表现程度决定糖皮质激素和免疫抑制剂的治疗（2D） 2）尿蛋白＞3g/d的患者，应使用激素或CNI治疗，具体用药同微小病变肾病（2D） Ⅰ型和Ⅱ型LN治疗 EUALR建议：以下情况可给予低到中等剂量GC（0.25-0.5mg/kg/d）单独或联合硫唑嘌呤（1-2mg/kg/d） 1、Ⅰ型LN存在电镜证实的足细胞病或间质性肾炎 2、Ⅱ型LN 24h尿蛋白＞1g，特别是同时存在肾小球源性血尿 Ⅲ/Ⅳ型LN治疗（诱导缓解） 三个指南均建议GC+CTX或MMF的治疗 起始糖皮质激素 ACR：MP冲击（0.5-1g/d，连用3d），序贯口服泼尼松（0.5-1mg/kg/d）（C） KDIGO：口服泼尼松1mg/kg/d，严重病例也可用MP治疗，但尚无RCT研究 EULAR：MP冲击（0.5-0.75g/d，连用3d），序贯口服泼尼松0.5mg/kg/d Ⅲ/Ⅳ型LN治疗（诱导缓解） 免疫抑制剂 ACR：MMF与CTX作用相当 建议将MMF（2-3g/d）作为非洲裔美国人及西班牙裔人群的首选药物（有细胞新月体形成、蛋白尿或Scr近期明显升高建议用3g/d）（A） MMF在亚洲裔人群中有效剂量可能更低（2g/d）（C） 年轻患者首选MMF，大剂量CTX会造成永久性性腺损伤（A） Ⅲ/Ⅳ型LN治疗（诱导缓解） ACR：CTX在白人和亚裔人群疗效更好（A） 欧洲低剂量方案：500mg/次，静注，每2周1次，共6次（B） NIH大剂量方案：0.5-1.0g/m2/次，静注，每月1次，共6次（A） 两种方案疗效相当，低剂量方案感染和白细胞降低等不良反应更少 Ⅲ/Ⅳ型LN治疗（诱导缓解） EULAR：推荐首选MPA（相当于MMF 3g/d，共6月） 对白种人更推荐低剂量CTX（总量3个月用3g） 伴有预后不良因素（AKI、