5 肝癌 2013~A673C复习课程.ppt

鉴别诊断－继发性肝癌 国外发生率为原发性肝癌的20倍以上，我国为1.2倍，以消化道恶性肿瘤最常见 90％可找到原发癌灶 病情发展缓慢，症状较轻 常无肝病背景，HBsAg和AFP多为阴性 影像学检查常示肝内有多个散在结节 鉴别诊断－活动型肝炎、肝硬化 监测AFP和ALT动态水平 检测AFP异质体和其他肝癌标志物 影像学检查：B超、CT、MRI 鉴别诊断－肝脓肿 急性细菌性肝脓肿常有发热、白细胞升高、肝肿大触痛、右上腹肌紧张等表现 B超可见液性暗区，肝穿刺可抽得脓液 增强CT或MRI有诊断价值 诊断性抗感染治疗 阿米巴肝脓肿多有痢疾病史，粪便查见包囊或原虫，补体结合试验阳性 鉴别诊断－其他AFP阳性的恶性肿瘤 生殖腺胚胎性肿瘤：多无肝硬化背景，HBsAg阴性，睾丸和妇科检查可排除 胃癌、胰腺癌：出现AFP升高的几率是1％，B超、CT和胃肠道内镜检查可明确诊断 肝脏邻近器官肿瘤：AFP，必要时行剖腹探查。 肝血管瘤:无肝炎病史、CT可见典型的早到迟退现象，AFP阴性。 肝包虫病：牧区生活史或牛羊狗接触史，Cassoni实验阳性，CT可见子囊，边界清楚。 1cm者可发展成肝癌 肝硬化患者肿块的鉴别诊断 8、治疗 早期发现、早期诊断及早期治疗并根据不同病情发展阶段进行综合治疗，是提高疗效的关键。 早期施行手术切除仍是最有效的治疗方法。 对无法手术的中、晚期肝癌，可根据病情进行栓塞、冷冻、中医中药治疗和化疗。 (1) 早期治疗：早期有效的治疗是肝癌提高疗效最主要的方面，尤其当肝癌肿块直径≤5cm时，要不失时机首选手术治疗等方法。 (2) 综合治疗：目前肝癌尚无特效疗法，因此，综合治疗和个体化治疗乃必由之路，它包括不同治疗方法的联合与序贯应用。但要注意避免过度治疗。 (3) 积极治疗：一是积极治疗的态度，不要轻易放弃，二是反复多次的治疗，例：手术后复发肿瘤再切除，多次进行介入治疗，均可取得较满意疗效。 (4)强调规范化治疗，以使患者达到最佳的治疗效果。应严格掌握每种治疗方法的适应证和禁忌证。 肝癌治疗原则 肝切除仍是目前肝癌治疗最有效的根治手段和首选方法。对每一例肝癌患者均应首先评估外科治疗的可行性，在手术切除和肝移植之间取舍， 患者合并肝硬化，肝功能失代偿，且符合肝移植条件，应首先考虑肝移植； 如没有肝硬化，应首先考虑肝切除； 如有肝硬化，肝功能代偿良好，但不具有肝移植条件，则考虑肝切除。 根据我国国情，大部分学者认为目前肝移植不宜作为肝癌常规治疗的选择。 治 疗 一、根治性切除治疗 诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝者 肝功能代偿良好，PT为正常值50％以上 无明显黄疸、腹水或远处转移者 心、肺、肾功能良好 术后复发，病变局限于一侧 经肝动脉栓塞化疗后，病变缩小，可手术切除者 CT 可显示直径在2cm以上的肝肿瘤，其CT表现通常为局灶性周界比较清楚的密度减低区，有时可呈边缘模糊，大小不等的多发阴影，增强扫描后效果更佳。 阳性率在90%以上。 结合肝动脉造影，对1cm以下肿瘤的检出率可达80%以上， 目前诊断小肝癌和微小肝癌的最佳方法 C T 碘油CT：经肝动脉注射碘油2～3周后进行CT扫描，可发现小至0.5cm的肝癌病灶 CT血管成像（CTA）：将造影剂注入肝动脉，当肝动脉成像时进行扫描 经动脉CT门脉成像（CTAP）：经肝动脉注入造影剂后门静脉显影时进行CT扫描，可发现小至0.3cm的小肝癌病灶 多排螺旋CT：对检出直径小于1cm微小肝癌有帮助 影像学检查诊断敏感性 　 左图（普通CT扫描）示肝肿瘤不明显 右图（2周后增强CT扫描）示肝右叶后侧 发现仍有碘油积聚的小肝癌 诊断小肝癌和微小肝癌的最佳方法 可显示2cm的肿瘤，阳性率90％以上 增强CT扫描，对1cm以下的肿瘤检出率可达80% 小肝癌 　 MRI 核磁共振成象:诊断价值与CT相仿， 可获得横断面、冠状面和矢状面图象， 对良、恶性肝占位病变，特别是与肝血管瘤的鉴别优于CT，且无需增强即可显示肝静脉和门静脉。 可清楚显示肝细胞癌内部结构特征，对显示子瘤和瘤栓有价值。 原发性肝癌骨转移MRI表现 　 丙型肝炎相关肝硬化史的原发性肝癌患者的大体和MRI表现 MRI诊断原发性肝癌价值优于CT 血管造影 腹腔动脉和肝动脉造影可显示直径在1cm以上的癌结节，阳性率达87%。 结合AFP检测的阳性结果，常用于诊断小肝癌。 对血管丰富的癌肿，有时可显示直径为0.5～1厘米的占位病变,其诊断正确率高达90%。 可确定病变的部位、大小和分布，特别是对小肝癌的定位诊断是目前各种检查方法中最优者。 常用于诊断小肝癌 可显示直径在1cm以上的癌结节 肝动脉造影具侵入性，但诊断性较