心血管内科教学查房 学生病例讨论作业3.ppt

心血管内科教学查房病例讨论 实习生：谭颖仪 阮小贞 冯永健 高炳树 陈国华 病史摘要 患者李展碧,女,72岁,因“间歇胸闷2月余,持续胸痛8小时”入院.患者于二月余前丈夫去世后出现反复胸闷,部位于心前区为主,无向他处放射,呈闷压痛,程度尚轻,持续时间较长,约十分钟至数小时不等.初时未予重视诊治,1天前于凌晨3时左右突发胸骨中下段后压榨样痛,可向背部放射,持续不能缓解,伴出冷汗.遂来我院急诊,行心电图示ST段V1~4弓背向上抬高,CK-MB39U/L,给予思凯通(r-sk)溶栓及杜冷丁,异舒吉,合贝爽等治疗,胸痛有减轻,遂收入院进一步治疗.平素可步行上6楼,无气促,下肢浮肿,夜可平卧.既往有血压升高数年,最高为170/90mmHg,无规律用药.发现血糖升高数年,近来予达美康治疗.个人史,月经婚育史,家族史无特殊. 体格检查(急诊) T36.2C R20次/分 P70次/分 BP145/80mmHg 发育正常,营养良好,神清,半坐卧位,体查合作.皮肤无黄染,未见肝掌蜘蛛痣,未见瘀斑及皮下出血点.全身浅表淋巴结未及肿大.眼睑轻肿,咽无充血,扁桃体不大.颈静脉无怒张,颈软,气管居中,甲状腺不肿大,胸廓无畸形,双肺呼吸音清,未闻干湿性罗音,心前区无隆起,未及抬举性搏动及震颤,心界叩诊如下: 　　　　右（ＣＭ）　　肋间　　　左（ＣＭ） 　　　　２　　　　　　　　　　　２ 　　　　２　　　　　　　　　　　４ 　　　　４　　　　　　　　　　　６ 　　　　　　　　　　　　　　　　８．５ 　　　　左／锁骨中线距前正中线约８．５ＣＭ ＨＲ：７０次／分．律齐．未间病理性杂音．腹平软．无压痛及反跳痛．肝脾肋下未及．肝肾区无叩痛．移动性浊音（一）．肠鸣音无异常．脊柱四肢无畸形．关节无红肿．双下肢无浮肿．肌力肌张力正常．生理反射存在，病理反射未引出． 入院检查(急诊) (含特殊检查及EKG) ＣＫ－ＭＢ：３９Ｕ／Ｌ ＬＤＨ：３３４Ｕ／Ｌ ＣＴｎＩ定性：（－） 急诊九项：ＧＬＵ：１１．９８mmol/L CＯ2:21.7 mmol/L.CK-MB:39u/L.LDH:334u/L 凝血四项：无异常 ＥＫＧ：Ｖ１－Ｖ４．Ｖ３Ｒ．ＳＴ段弓背上抬高 处理（急诊） 患者符合溶栓指证，且无禁忌证，可立刻行r-sk(思凯通）１５０mg溶栓．争取在黄金６小时内，使闭塞的冠动脉再通，心肌得到再灌注，使濒死心肌得以存活或缩小坏死范围．重塑梗死后心肌，改善预后，同时予合贝爽．波立维．异舒吉扩管、降压，甲强龙抗感染等．患者溶栓后症状明显好转，胸痛缓解，无气促，咳嗽，发热，无恶心呕吐，ＢＰ：１５２／８０mmＨg.神清，呼吸顺，双肺无闻干湿罗音．ＨＲ：９３bpm.律齐．未闻杂音，溶栓后ＥＫＧ示：Ｖ１－Ｖ４　ＳＴ段上抬０．２～０．５mV,V3R ST段较前有所回落．特别注意再灌注心律失常． 入院后检查： 三大常规： 血常规：ＷＢＣ：１０．９＊１０９／Ｌ． ＲＢＣ：４．９６＊１０１２／Ｃ． ＨＢ：１３９ｇ／Ｌ． ＰＬＴ：１８１＊１０９／Ｌ． 大细胞比例：８０．７％ 大便常规：无异常 尿常规：ＰＲＯ（＋），ＧＬＵ（＋＋＋），ＲＢＣ（＋＋） 生化检查： 肌钙蛋白：弱阳性 ＢＮＰ：１５７６．２２ｎｇ／Ｌ ＣＴｎＩ－ＡＤＶ：９．２７ｕｇ／Ｌ 心肌五酶：ＡＳＴ５８Ｕ／Ｌ　ＣＫ７６５Ｕ／Ｌ　　ＣＫ－ＭＢ８９Ｕ／Ｌ　　ＬＤＨ３２２Ｕ／Ｌ 特殊检查：ＥＫＧ：Ｖ１－Ｖ４．Ｖ３Ｒ．ＳＴ段弓背上抬高，有病理性Ｑ波．Ｂ超：双侧少量胸腔积液 初步诊断 1．冠心病 急性前壁心肌梗塞 心脏不大 窦性心律 心功能ì级(Killip级) ２．高血压病２级　极高危 ３．２型糖尿病 诊断依据 １．老年女性，受精神刺激，有高血压和糖尿病史． ２．胸闷２月余，胸痛１天 ３．急诊心电图示ＳＴ－Ｔ动态改变，ＣＫ－ＭＢ升高 鉴别诊断 １．主动脉夹层 支持点：突发剧烈胸痛 不支持点：胸痛为压榨样，非撕裂样，心电图结果不支持 ２．气胸 支持点：突发剧烈胸痛，胸闷 不支持点：无呼吸困难，非刀割样痛，心电图结果不支持 ３．肺梗死 支持点：压榨样胸痛， 不支持点：无咯血，气促，呼吸困难，心电图结果不支持 转科后处理： １．完善相关检查：三大常规，ＢＮＰ，ＣＴｎＩ，心脏彩超等 ２．抗凝，营养心肌，预防心衰，抗感染等治疗及相关对症治疗 ３．必要时行ＣＡＧ＋ＰＣＩ术 总结： 溶栓适应证　１．两个或两个以上相邻导联ＳＴ段抬高（胸导联＞＝0.2mV,肢导联＞＝0.1mV),或病史提示急性心肌梗列伴左束传导阻滞，起病时间＜１２小时，患者年龄＜７５岁．２．ＳＴ段显著抬高的心肌梗死患者年龄＞７５岁，经慎重权衡利弊仍可考虑．３．ＳＴ段抬高的心肌便死，发病时间已达１２～２４