急诊常见休克病人的麻醉管理.ppt

不要因为纠正术前情况而贻误手术时机。多中心回顾性研究已经表明创伤病人术前大量输血并不能提高抢救成功率 * * * * * * * * 考虑代偿的问题，如果为代偿的结果，不需补充。血管活性药物使用的时机。对儿茶酚胺不敏感病人应检查并纠正酸中毒和低钙血症 * 硝酸甘油为乘以0.3，肾上腺素为乘以0.03。用前提是必须充分扩容，否则将导致明显血压下降，用量和使用浓度也应从最小开始。 * * 硝酸甘油为乘以0.3，肾上腺素为乘以0.03 * * * * * * * 六. 休克患者的麻醉 1 2 此处添加内容 3 局部浸润和神经阻滞 适用于高危休克+小范围手术 休克患者因低蛋白血症对局部麻醉药的耐受性降低 椎管内麻醉 休克未纠正前禁止使用椎管内麻醉 全身麻醉 最常用，特别适用于 1. 意识模糊，合作欠佳 2. 危重休克 3. 饱胃病人 2. 麻醉方式选择 六. 休克患者的麻醉 1 2 此处添加内容 3 3. 麻醉诱导、维持 麻醉诱导可采用芬太尼加肌松药联合小量咪达唑仑、依托咪酯或氯胺酮，亦可加用吸人麻醉诱导 麻醉维持以阿片类和镇静药相结合，必要时吸入低浓度异氟烷或七氟烷加深麻醉。肌松药可选用维库溴铵、阿曲库铵、泮库溴铵等 六. 休克患者的麻醉 1 2 此处添加内容 3 4. 麻醉期间的循环管理 麻醉前建立有创监测，及时观察循环变化 通过动脉血气调节水电解质、酸碱平衡 低血容量病人难以耐受足够的麻醉深度，应在迅速纠正低血容量 同时逐渐加深麻醉，而不要被动地通过减浅麻醉来维持循环 麻醉期间继续抗休克治疗 应用血管收缩药提升血压要以牺牲组织灌注为代价，用药后有可 能加重休克病人的代谢紊乱 * 六. 休克患者的麻醉 1 2 此处添加内容 3 5. 麻醉期间的呼吸管理 解除呼吸道梗阻 有自主呼吸的病人，清洁口咽，吸出血块或呕吐物，结扎口腔内 活动性出血点，头部后仰和托起下颌骨的手法，放置口咽或鼻咽 通气道等 气管内插管 脑外深昏迷病人、休克、心跳骤停 、全身衰竭、上消化道大出血、 饱胃腹胀等病人须尽早插管 气管切开 插管困难、有插管禁忌症或需长时间控制或辅助呼吸者 七. 休克的治疗 1 2 此处添加内容 3 1. 一般紧急治疗 体位：平卧位，必要时采取头和躯干抬高20°～30°、下肢抬高 15°～20°，以利于呼吸和下肢静脉回流同时保证脑灌注压力 保持呼吸道通畅，吸氧，必要时建立人工气道，呼吸机辅助通气 注意保温，高温时尽量降温 及早建立静脉通路，用药维持血压 尽量保持病人安静，避免人为的搬动 七. 休克的治疗 1 2 此处添加内容 3 2. 病因治疗 治疗原则：尽快恢复有效循环血量，对原发病灶作手术处理。 即使有时病情尚未稳定，为避免延误抢救的时机，仍应在积极抗 休克的同时进行针对病因的手术。 七. 休克的治疗 1 2 此处添加内容 3 3. 扩充血容量：恢复组织灌注 绝对+相对： 输注量可稍大，即使心源性休克有时也不能过于严格地控制入量，需在 有创监测下精密进行 扩容剂的选择： “缺什么补什么” 兼顾晶胶比 严格掌握输血指针 七. 休克的治疗 1 2 此处添加内容 3 4. 纠正酸碱及电解质失衡：根据血气结果 代酸补碱公式： 5%NaHCO3(ml)=BE×kg×0.4 补钾公式：所需10%kcl（ml）=（期望值-实测值）×kg×0.3/1.34 补钙？ 七. 休克的治疗 1 2 此处添加内容 3 5. 血管活性药物的运用：分类 缩血管药物 休克早期可短期维持重要脏器灌注，不宜长久使用，从最小剂量和最低浓度开始。常用药物有间羟胺（阿拉明）、多巴胺、去氧肾上腺素（新福林）、去甲肾上腺素 扩血管药物 扩张毛细血管前括约肌，以利于组织灌流，适用于扩容后CVP明显升高而临床征象无好转，交感神经活动亢进，CO下降，有心衰及有肺动脉高压者。常用的药物有硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明（苄胺唑啉）、东莨菪碱等 七. 休克的治疗 1 2 此处添加内容 3 5. 血管活性药物的运用：原则 液体复苏后CI仍低于4.5L/min.m-2或MAP低于70mmHg时考虑应 用正性肌力药。首选多巴胺，由小剂量（2~4μg/ kg.min-1）开始 用药后血压升高而心排量低于目标水平时可酌情应用血管扩张药 血压和心排量均不能达标建议联合应用多巴酚丁胺和去甲肾上腺素 七. 休克的治疗 1 2 此处添加内容 3 5. 血管活性药物的运用：方法 基本公式：药物剂量(mg)?=?患者体重(?kg)?×3?(mg·kg?-1)? 3为系数，可根据不同的配药浓度，对系数进行简单衍化，以满足 临床用药的需要 计算出的血管