慢性病和老年人健康管理强化工作实施方案.doc

　慢性病和老年人健康管理强化工作实施方案 一、目标 　　2013年,全镇高血压目标管理人数为863人，糖尿病目标管理人数为527人;65岁以上老年人目标管理人数为3451人。重性精神病管理52人。各村任务数见附表（总表）。 二、、强化管理对象 　　35岁以上高血压和糖尿病患者,65岁以上老年人。重性精神病患者。 三、职责分工 (一)分15个片区，包干到人，层层签订目标责任书。片区负责人与分管院长签订，分管院长与院长签订目标责任书。 1 龙泉村 秦泽斌 6050 2 黄桩村 舒亚辉 6086 3 阳和村 马德仁 6052 4 上游村 陈代元 6053 5 跃进村 姜远林 6055 6 马道村 陈宗士 6156 7 古福村 王定华 6057 8 凉井村 姚光文 6058 9 桐柏村 王刚 6059 10 灯笼石村 戴开富 6060 11 深沟村 何若全 12 大垭口村 舒秋福 6061 13 飞来石村 陈柏均 14 福果村 秦信发 63446 15 黄柳村 谢未清 6091 16 城镇 冉崇伟 6025 冉崇伟负责工作验收和考核，分管院长邓志海负责协调上下级关系，传达上级领导的指示精神。 (二)各片区负责人要全面落实强化对象的动员工作。做好强化管理对象的摸底调查、登记等工作。工作完成后负责统计报表等资料的统计上报。冉崇伟参与督导、评估工作。 　　四、组织保障 　　(一)提高认识,加强领导。高血压、糖尿病综合防治工作是国务院、卫生部确立的国家基本公共卫生服务项目之一,也是深化医药卫生体制改革的一项重要举措。国务院、卫生部、省、市等各级部门明确提出加强对慢性病的监测与预防控制,对服务对象、内容、流程、要求、考核指标等做出了规定,对高血压、糖尿病防治工作质量和数量提出了明确的要求。各片区责任人要充分认识此项工作的重要性,提高高血压、糖尿病、重性精神病和老年人管理率,将惠民政策落到实处。 　　(二)任务分解,明确责任。为确保项目的顺利实施,签订责任状,成立由院长任组长,分管院长为副组长，冉崇伟为督导、评估及业务技术指导员。各片区责任人为成员的“高血压、糖尿病、重性精神病和老年人管理”领导小组,负责项目的组织领导、综合协调、督导考核等工作;及时对片区内的乡村医生进行业务培训和技术指导,指导有能力的村卫生室落实具体工作任务。 　　(三)广泛宣传、形成共识。各片区要将高血压、糖尿病、重性精神病管理的惠民政策和防治知识列入宣传内容,要以广播、发放宣传材料等形式,开展公益性宣传。要为居民开展健康讲座,普及慢病防控知识和理念。营造浓厚的宣传氛围,为项目的顺利实施创造良好条件。 五、技术措施及要求 　　(一)强化措施落实,规范项目管理。开展高血压、糖尿病患者信息收集,对35岁以上人群开展血压普查和高人群血糖筛查,并建立相关工作制度,提高患者早发现、早诊断、早管理,提高我镇高血压、糖尿病、精神病和老年人的管理率和规范管理率。 　　1.开展血压普查与血糖筛查工作。 　　结合居民健康档案和老年人管理工作,强化血压普查与血糖筛查工作,逐村(居)委会对所有35岁以上成年人开展血压普查工作,对新发现的高血压患者进行建档管理,并填写附表2。对于有高血压、肥胖、男性腰围达到85厘米、女性腰围达到80厘米和有糖尿病家族史的人群进行快速血糖检测,将空腹血糖达到7.0mmol/L、餐后2小时血糖达到7.8mmol/L的人群纳入管理范围,进行建档管理。 　　2.建立有效工作机制,落实首诊测量血压与报告工作制度。 　切实落实首诊测量血压和高危人群血糖筛查制度,片区医生对所有35岁以上就诊人群测量血压,对高血压、肥胖、男性腰围达到85厘米、女性腰围达到80厘米和糖尿病家族史的人群进行血糖检测,在门诊日记上做好登记,并指定专人每月从门诊记录、住院病案、健康体检和从业体检等资料中收集高血压、糖尿病患者信息,按规定进行上报。 　　3.开展高血压、糖尿病、精神病患者信息搜集工作。 　　各片区收到高血压、糖尿病、精神病患者信息表,以行政村(居)委会为单位将新发现未管理高血压、糖尿病、精神病患者名单汇总后反馈到各村卫生室,发动村医(社区卫生服务站)增补新发现患者信息,及时建立健康档案并开展健康管理工作。 　　(二)加强高血压、糖尿病、重性精神病患者的体检与随访工作。 　因地制宜,结合普查和筛查或建立档案等工作,加快高血压、糖尿病、精神病患者健康体检和面对面随访工作,发动有能力的村卫生室加入高血压糖尿病管理工作队伍,村卫生室充分利用健康益体机便利为高血压、糖尿病患者提供服务,填写完整相关体检表与随访表。 六、强化督导,及时上报信息和反馈 　应对的患者信息收集、普查、筛查建档管理工作进行全程督导,按要求每月10日前上