手术病例书写规范.ppt

手术病例书写规范解析 平山县人民医院妇产科 孙芳 首页 手术操作名称 手术：是指医生用医疗器械在患者身体上进行切除、缝合等治疗。 操作：是指按一定的程序和技术要求进行活动。 首页正确书写的意义 首页是整份病案的信息集合 病人基本信息是病例特点的一部分：疾病与性别、年龄、职业有关 医、教、研的信息资料，其中ICD-10；ICD-9-cm3是不可缺少的 医院管理：病例分型；等级医院平审；医院管理年检查；医疗价格确定；网络直报 医院统计 首页 在一次住院期间，有手术也有操作，先填写手术，后填写操作。按时间顺序填写，如果内容多，填满为止，填写不下可以不填，但操作记录要在病程记录中体现。 无无相关内容时，只在“手术操作名称”正下方栏里划“——”。 手术后转科的，在转科时手术医师要把首页中“手术操作名称”及相关项目填全。 首页 手术、操作医师。 麻醉方式：全麻、联合麻醉、局部麻醉、硬膜外麻醉。 切口愈合等级。切口等级/愈合类别 术后未拆线出院病例，按出院时的切口愈合情况填写。 无皮肤切口的手术:0/0 凡是诊断、治疗性操作，切口等级/愈合类别可以不填写 正确写法 错误写法 错误写法 首页 麻醉医师——指麻醉科的专职麻醉医师。 病理诊断——指各种组织活检、细胞学检查及尸检等，由病理科做出的病理诊断，并填写病理号。其他科的病理诊断不在此处填写。 术前小结书写规范及要求 术前小结的主要内容 简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项及记录手术者术前查看患者相关情况等。 注：手术患者术前均应有术前小结。 术前小结应有本院上级医师审签。 应使用“术前小结”专页 术前讨论书写规范及要求 指因患者病情严重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。 填写术前讨论记录专页。 术前讨论书写规范及要求 内容如下： 术前准备情况、手术指征、手术方式、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者签名等。 术前讨论书写规范及要求 术前讨论必要的人员包括本科医师、麻醉医师、护理人员等。 请外院专家作为术者，术前讨论中应有外院专家发言记录。 术前讨论要完整记录每位参加讨论人员的发言。 必须有主持人总结意见。 术前讨论术前讨论书写规范及要求 书写资质 由经治医师填写“术前讨论”专页 主持人必须审签。格式XXX/XXX 术前讨论书写规范及要求 术前讨论的对象 患者病情较重或手术难度较大（一般指中等以上手术，具体到我院是指甲、乙、丙级手术或特殊手术） 。 手术知情同意书 主要内容 术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。 告知医师资质 经治医师（在本院注册的执业医师） 输血治疗知情同意书 主要内容 患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊 断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。 告知医师资质 经治医师（在本院注册的执业医师） 特殊检查、特殊治疗知情同意书 主要内容 特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。 告知医师资质 经治医师（在本院注册的执业医师） 注：胸穿等有创操作知情同意书应有操作者的签字 特殊检查、特殊治疗是指以下四种情况之一 1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗； 2、由于患者体质特殊或者病情危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗； 3、临床试验性检查和治疗； 4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。 手术记录书写规范及要求 指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理情况的特殊记录。 完成时限——一般术后24小时内，危重者即刻完成。 完成人员—— 一般由术者完成，特殊情况下由第一助手书写时，?应有术者审查签名。手术记录必须由在本院注册的执业医师书写，其他人员不得书写。外院专家作为术者的，手术记录应有外院家审核签字。 手术记录书写规范及要求 记录内容 一般项目：患者姓名、性别、科别、病房、床位号、病案号 手术日期。 术前诊断。 术中诊断。 手术名称。 手术记录书写规范及要求 手术者及助手姓名。 麻醉方式。 手术经过。 术中出现的情况及处理。 手术经过。 手术记录书写规范及要求 手术经过： 患者体位、皮肤消毒及铺巾方法，手术切口、显露方法、探查过程和发现，决定继续手术的依据。 手术的主要步骤，所用缝线的种类和号数、缝合方式、引流材料及其放置位置和数目、吸出物或吸出物名称、性质和数量。