冯世伦老师医案精选.doc

冯世纶老师医案 胁痛案左某 女 ７５岁 退休 2007年3月７日来诊左胁下痛发作连背2天，伴见短气、心下满，嗳气、时吞酸，口干甚、口苦，平日需吃芦荟以通便。舌暗，苔白腻中剥，脉细弦既往有冠心病史30年及胃溃疡病史辨证论治左胁下痛、嗳气、口干甚、口苦、脉细弦符合少阳七证；心下满，吞酸，苔白腻为饮逆；舌暗、病久见胁痛为瘀血；问：患者有口干甚、平日需吃芦荟以通便，是否合并阳明病？答：也有可能，但患者气短、苔剥、脉细提示里津虚可能性大，不明朗，先观察。治疗予小柴胡汤合橘枳姜汤、桂枝茯苓丸。此胁痛连背应是冠心病心绞痛不典型表现。柴胡12ｇ 黄芩10ｇ 清半夏15ｇ 党参10ｇ 枳实10ｇ 陈皮30ｇ 生姜12ｇ 大枣4枚 桂枝10ｇ 茯苓10ｇ 白芍10 桃仁10ｇ 红花10ｇ 炙甘草6ｇ 七剂2007年3月13日二诊胁下痛发作明显减少，程度亦轻，短气、嗳气、时吞酸，舌暗淡、苔少，仍口干苦，大便日一行，不需再吃芦荟以通便。此饮瘀去而里津虚亦显上方加白术18ｇ 七剂，药后胁痛消失而有吞酸，继续调理。师生问答1、问：患者苔白腻，但有微黄，为何不写苔黄腻？答：此苔基本是白的，但上面浮有一层黄，可以认为是白腻浮黄，对辨证意义不大。2、问：用桂枝茯苓丸为何去丹皮加红花，它与桃核承气汤有何区别？答：沒什么深意，丹皮凉而红花微温而矣，虑其里有虚。后方所主之瘀实证比前方更甚。3、问：二诊大便已通，何以仍用白术生津通便？答：二诊中可看到苔腻减而见少苔、舌偏淡、口干，且患者常有大便不畅，此属里虚津亏，予白术以生津利饮4、问：如果知患者素里亏，此次虽沒什么症状，能否先加补药，如参麦饮？答：这不行，违背经方辨证原则。方证是相对，现有是证则用是药是方，无则不可。按：此患者为不典型心绞痛，末服西药，只二诊便将病情控制。非一般所谓中西结合，尚末看病人已想要开参麦饮、血瘀逐瘀汤、瓜蒌薤白半夏汤之流可比。辨证是中医之魂。 痹证案高某 男 61岁 已退休 2007年1月23日来诊 右侧膝关节内侧疼痛1年余，跛行，难以站起。曾被诊断为退行性关节炎。口中和，近两天鼻塞流涕，有口疮，大便可。面红，舌有裂纹，边有齿痕。苔白，脉细弦。既往有高血压病多年，服西药不规则，有饮酒嗜好。辨证论治：无热而关节痛，为表阴证；患者病程长，又见口中和，为里阴证；辨证为少阴太阴合病，治疗上以桂枝芍药知母汤加减。麻黄10ｇ 桂枝10ｇ 知母10ｇ 苍术15ｇ 茯苓12ｇ 防风己各10ｇ 炙甘草６ｇ 川附子１0ｇ 大枣４枚 秦艽10ｇ 仙灵脾10ｇ ＋大功劳叶12ｇ 生姜12ｇ 七剂问：六经辨证为少阴痹证，为何不用麻黄附子细辛汤？答：经方辨证的步骤是先辨八纲以定六经，再辨方证。辨方证一来要读仲景书，二来靠老师传授，三来是临床中摸索，逐渐积累经验。所以说，辨六经较易而辨具体的方证较难。桂枝芍药知母汤与麻黄附子细辛汤都是少阴太阴合病，但具体方证不同，这就要看各人的经验及辨方证的功夫了。问：－诊时患者疼痛较严重，为何不加止痛药？答：中药中没有所谓的止痛药，都是依据整体的状态而调整。死执所谓的止痛药而不整体调理，是起不到止痛效果的。问：像元胡丶乳香不是止痛药吗？答：是通过活血祛瘀而起作用，有瘀血证才用。如胡老对于疼痛偏于－侧的用活血药。像这例如果用药后症状不缓解，可适当加活血药。问：仙灵脾在此是什么作用，是补肾吗？答：太阴药，也就是增强附子的温阳强壮作用以祛邪。2007年2月6日二诊 汗出后鼻塞流涕止，右膝关节痛减，口干，大便可，苔白脉细弦 问：二诊见口干，是否合并阳明证？答：不是阳明病。这是汗出而津液更伤了，呈外邪内饮，津不上承之证，应从太阴论诒。（按：从三诊可看出，去掉麻黄发汗药，增加附子用量，口干反而减轻了。）老师：六经辨证属少阴太阴合病，汗出表邪减而津亏，应去麻黄，治疗上改为桂枝加附子汤加减。桂枝10ｇ 苍术15ｇ 炙甘草６ｇ 川附子１2ｇ 大枣４枚 生姜12ｇ 白芍10ｇ 茯苓12ｇ 防风己各10ｇ 秦艽10ｇ 仙灵脾12ｇ 七剂2007年3月13日三诊鼻不塞，流涕止，右膝关节痛己基本消失，由坐位站起己不困难，行走利索了，现遗右足跟疼痛，口不干了，口疮消失，大便可，苔白，脉细弦 方证同上，仍予上方，增川附子为１5ｇ 七剂继进问：一诊用药己取效，俗话说千方易得，一效难求。是否应效不更方，仍用原方？答：一诊后汗出邪去而津已亏。少阴病方证分两大型：一种是在太阳伤寒证麻黄汤基础上加附子等强壮药而成，治疗少阴病而无汗者，一种是在太阳中风证桂枝汤基础上加附子等强壮药而成，治疗少阴病而有汗者。本例经温阳发汗，表更虚，故转属笫二种方证，即用在桂枝汤证基础上加附子强壮药而成的桂枝加附子汤。三诊中病情好