射频消融学习研究班.ppt

上海交通大学医学院 附属新华医院普外科 沈军 原发性肝癌治疗现状 发病率不断上升 早期诊断有了长足进步 治疗模式空前丰富 三大主流治疗：外科切除+局部消融+血管介入 两大治愈性手段：外科切除（包括肝移植）+局部消融 肝癌规范化治疗（2011版） 局部消融是时代要求和未来趋势 再完美的外科手术也不能解决术后肿瘤新生和转移 大小和部位良好者，消融治疗=外科切除 反复多次实施的肿瘤消融治疗必将成为未来的主流治疗之一 符合“肿瘤治疗微创化”发展趋势 拓宽了“原发灶根治切除”的适应证 拓宽了“肝转移灶切除”的适应证 肝癌射频消融的应用现状 治疗设备的改进 小肝癌疗效已获公认、大肝癌治疗成为热点 “适应证”标准扩大 尚无规范化操作，疗效相差较大 未得到普及，市场前景广阔 什么是射频消融？ 插入肝肿瘤内的射频针尖发出中高频的射频波 组织细胞离子震荡摩擦产热 局部温度达到 70-100℃ 细胞变性坏死 并能使肿瘤周围血管凝固闭塞 常用射频发生器和电极 Cool-tip?Radio Frequency Ablation 传统射频 冷循环射频 . 肝癌射频消融引导系统 超声（包括超声造影）引导 优点：实时监控、操作快捷方便、安全性高 缺点：易受肿瘤清晰度影响 CT引导 优点：定位相对更准确 缺点：盲穿；特殊部位肿瘤安全性相对较差；治疗耗时 开放式MRI引导 优点：定位准确、实时穿刺、实时评估 缺点：需要特殊消融电极 肝癌射频消融适应症 绝对适应症： 直径≤5 cm单发肿瘤或最大直径≤3 cm多发结节(3个以内)，无血管、胆管侵犯或远处转移，肝功能Child-Pugh B级以上早期肝癌 不愿接受手术治疗的小肝癌 深部或中心型小肝癌； 手术切除后复发或中晚期癌等不能手术切除的肝癌 肝脏转移性肿瘤化疗后 等待肝移植前控制肿瘤生长以及移植后复发等 相对适应症： 直径5 cm肝癌 肿瘤距肝门部肝总管、左右肝管；门脉主干、肝静脉汇合部及下腔静脉的距离少于5 mm 多发性肝癌（数目4个） 位于膈顶部，尤其邻近心脏、胃肠管、胆囊区域肿瘤 肝癌射频消融禁忌症 位于肝脏脏面，其中1/3以上外裸的肿瘤； 肝功能Child-Pugh C级，TNM Ⅳ期或肿瘤呈浸润状 肝脏显著萎缩，肿瘤过大，需消融范围达1/3肝脏体积者； 近期有食管（胃底）静脉曲张破裂出血； 弥漫性肝癌，合并门脉主干～二级分支或肝静脉癌栓； 主要脏器严重功能衰竭； 活动性感染尤胆系炎症等； 不可纠正的凝血功能障碍及血象严重异常血液病； 顽固性大量腹水；意识障碍或恶液质。 术前准备（一）：检查 详细询问病史和全面体检： 有无高血压、心脏病、肺气肿、糖尿病、上消化道静脉曲张出血，以及是否有腹腔手术史等情况 常规检查： 三大常规、肝功能、肾功能、血糖、电解质、凝血酶原时间、肝炎血清标志物、肿瘤标记物（如AFP、CEA、CA19-9等） 胸部X摄片、心电图、CT或MRI 特殊检查： 重度肝硬化者最好行胃镜或上消化道钡餐，了解上静脉曲张情况 术者应在术前亲自观察B超或CT/MRI了解肿瘤大小、数目和位置，尤应注意肿瘤与肝内重要管道结构及周围组织间关系。根据病灶部位，考虑进针路线；根据病灶范围决定单次或分次、分段治疗 术前准备（二）：治疗 根据术前检查，射频前予以短时间积极而有针对性的处理 改善凝血机能。凝血酶原时间、血小板 提高肝脏储备功能。肝功能不低于Child-Pugh B级。 改善黄疸 消除腹水 对于脾功能亢进造成的血小板减少患者，应通过药物或输注血小板使血小板至少在40,000/ mm3以上。 基础麻醉：由于射频产生的高温可对肝包膜及肝内迷走神经刺激产生迷走反射，为防止有可能引起的心率减慢、心律不齐、血压下降等情况，术前可考虑给予阿托品或山莨宕碱 射频消融麻醉方式 国内：局麻为主，配合静脉麻醉 国外：全麻 选择标准： 喉罩全麻：较大肿瘤或多发肿瘤，预计消融时间12分钟以上 局麻+静脉麻醉：肿瘤较小、靠近包膜或肝门部，预计消融时间12分钟之内 单纯局麻：肝实质内小肝癌 麻醉前用药 射频消融前半小时左右，可根据情况适当应用下列药物 止吐药：以减少术中恶心、呕吐引起针道出血 止血药：如立止血、凝血酶原复合物等，尽量减少针道出血发生，尤其存在凝血机制不全者 预防性抗生素：主要用于曾经有过胆肠吻合、胆管支架植入术等操作，尤其伴有肝内胆管扩张者；较大肿瘤；伴有糖尿病等减低人体免疫机能疾患；长期应用激素或化疗药物等降低人体免疫功能等情况 止痛药：如杜冷丁、曲马多注射液等，尤其对于肿瘤位于包膜下、空腔脏器或较大管道结构附近并采用局麻者。 术中注意事项 动态监测生命体征：可能出现