社会保障学-医疗保险教学教材.ppt

;健康、医疗服务与医疗保险 ;二、不确定性与医疗保险 ; ; ; ; ; ; ; ;第二节 医疗保险的概述;医疗保险的含义;一、医疗保险的含义;医疗保险同其他类型的保险一样，也是以合同的方式预先向受疾病威胁的人收取医疗保险费，建立医疗保险基金；当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后，由医疗保险机构给予一定的经济补偿。因此，医疗保险也具有保险的两大职能：风险转移和补偿转移。即把个体身上的由疾病风险所致的经济损失分摊给所有受同样风险威胁的成员，用集中起来的医疗保险基金来补偿由疾病所带来的经济损失。;医疗保险的概述;二、医疗保险的特征;三、医疗保险的特征;四、医疗保险系统;医疗保险的概述;医疗保险的概述;医疗保险的概述;五、医疗保险的建立;医疗保险的概述;医疗保险的概述;我国基本医疗保险制度的发展;医疗保险的概述;改革探索时期;改革探索时期;建设、完善时期;第三节 医疗保险制度模式;医疗保险制度模式;（一）国家医疗保险的涵义及特征 涵义：又称全民医疗保险模式，指医疗保障资金主要来自于普通税收，政府通过预算分配方式，将由税收筹集的资金有计划地拨给医疗保险部门或直接拨给医疗机构，向居民直接提供免费或低收费的服务，以保障本国居民公平获得医疗保健服务的一种医疗保障形式。如英国、瑞典、加拿大以及大部分的北欧国家 。 主要特征： 1．医疗服务福利化 2．医疗保险资金主要来自税收 3．医疗服务国家垄断性 4．资源配给的计划性 ;（二）国家医疗保险模式举例：英国 英国于1948年通过并颁布了《国家卫生服务法》，建立其由政府提供卫生服务经费、由国家统一管理卫生保健事业的国家卫生服务制度(National Health Service, NHS)。 主要特点 ： 1．覆盖面广 2．多层次、全面性 3．成本低 4 . 政府全面介入 5 . 公平性强 ;问题： 1、医疗经费来源单一，政府财政负担过重 2、医疗服务运行效率较低 3、浪费现象比较严重。 20世纪80年代以来，英国对NHS进行了若干此改革。 措施： 机构重组 买办分离，创建医院信托集团 按结果付费 政府加强对医院绩效管理 ;（三）国家医疗保险模式的评价 优点： 1、体现社会福利，社会公平性较好 2、政府集中调配医疗资源，能根据年度预算来控制医疗费用 不足： 1、缺乏竞争机制，医疗服务效率低下； 2、限制了新技术、新项目的引进和研究 3、浪费现象严重，政府财政压力大 ;二、社会医疗保险模式 （一）社会医疗保险模式的涵义与特征 涵义: 社会医疗保险是国家通过立法形式强制实施，由雇主和雇员按一定比例缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，用以支付被保险人医疗费用的一种医疗保险制度。目前这一模式是世界各国采用最多的一种。典型国家有德国、日本、法国、韩国、奥地利、墨西哥、西班牙、菲律宾、比利时、埃及等等。 特征： 1、国家立法强制参保 2、医疗保险基金来源于雇主和雇员的缴费 3、社会医疗保险与就业和收入相关联 4、社会医疗保险基金实行以支定收、以收定付，收支平衡原则 ;（二）社会医疗保险模式举例：德国 德国的医疗保险主要由三部分组成：法定社会医疗保险、私人医疗保险和其他保险重点医疗保险（如事故保险、退休保险、社会救济、战争受害者照顾与补助、警察和军队的免费医疗等）。 特征： 1、法定保险为主、私人保险为辅的医疗保险体系 2、由社会经济水平决定的高保障的法定医疗保险服务体系 3、筹资讲究公平、支付追求效益的医疗保险资金动作体系 4、鼓励多元竞争、强调自我管理的医疗保险基金运作体系 5、以健全的法律制度为基础、宏观调控和监督检查为主要手段 ;（三）社会医疗保险模式评价 优势： 互助共济，风险分担 医疗保险机构和医疗机构的契约关系促使服务提高 不足：对医疗服务的供给和需求，缺乏有力地制度措施，导致医疗保险基金的收与支循环上升。;三、商业医疗保险模式 （一）商业医疗保险模式的涵义与特征 涵义：商业医疗保险模式是指由商业医疗保险公司承办，以盈利为目的，把医疗保险和医疗服务作为商品投入到市场之中，按市场机制自由经营的医疗保险模式。美国是这一模式的典型代表 。 特征： 1．由保险人和被保险人自愿签订保险合同，双方履行权利和义务。 2．供求关系由市场进行调节。 3．共同分担意外事故造成的的经济损失 4 . 商业医疗保险机构大部分是以盈利为目的的保险企业。 ;（二）商业医疗保险模式举例：美国 美国的大部分居民都是参加由各种私人或社团举办的商业医疗保险组织 .美国大多数企业为雇员向商业保险公司购买医疗保险，资金由雇主支付，对医疗保险费政府免交所得税和社会保险税。由于政府没有强制要求雇主必须为雇员提供医疗保险，所以在小企业中没有为雇员购买医疗保险的现象比较多。 从组