股骨颈骨折是采取内固定治疗还是关节置换.doc

股骨颈骨折是采取内固定治疗还是关节置换 在国际间对442名骨科医生采取问卷调查.对老年股骨颈骨折的治疗手段如何选择,文献中一直有不停的争论.由于股骨上端血液供应的特点,以及骨折后骨折不愈合和股骨头缺血坏死的发病率始终居高不下的原因,医生有时也难以下决心 一.对非移位的股骨颈骨折,92%的医生首选内固定治疗.90%的医生使用多钉固定. 二.对有移位的股骨颈骨折,25%的医生首选内固定治疗.68%的医生选择多钉内固定治疗. 三.对年龄小于60岁的股骨颈骨折病人,无论骨折是否移位,选择多钉内固定的医生最多,其次是滑动髋螺钉. 四.对年龄大于60岁,有移位的Garden III 和IV型骨折,选择关节置换的最多.随着病人年龄的增大,更倾向于关节置换. 一.股骨颈骨折的特点 股骨颈骨折多见于老年人,尤其多见于60-70岁的老年人,女性多见.这是因为股骨颈的解剖特点所决定的,该部位承受剪切力量较大,而且是下肢的主要枢纽.由于这个部位的血液供应有非常清楚的节段分区,所以一旦发生骨折,尤其是骨折发生错位后,骨折不愈合与股骨头坏死的发病率非常高.而老年人在60-70岁这个年龄段,骨质不疏松的几乎没有.这也增加了骨折固定与愈合的难度.临床上,可以看到59岁以下的股骨颈骨折尚对少见,55岁以下的更少见.年轻人股骨颈骨折的原因多数是严重的车祸伤或其他高能量性损伤.而老年人骨折基本上都是低能量性损伤,比如滑倒摔伤或扭伤,有的就没有明显的外伤史,这是因为老年人骨质已经不健康了,有严重的骨质疏松,轻微的外力即可引起骨折.按照一般规律,年龄再大,摔伤更多的是引起股骨粗隆间骨折,多数比较粉碎,处理起来更麻烦,而且临床死亡率明显高于股骨颈骨折病人,原因后述.当然也有80\90岁摔伤而引起股骨颈骨折而不是股骨粗隆间骨折的,这与老年人的具体体质\骨骼质量\损伤机制等有关.不能一概按年龄划分.股骨粗隆间骨折与股骨颈骨折的另外一个不同点是骨折部位血液供应特别丰富,一般不存在因为血液供应不足而导致骨折难于愈合的情况. 根据SKELETAL TRAUMA(骨创伤),股骨颈骨折后即使采用内固定治疗,也有4-33%的骨折不愈合率.而股骨颈骨折没有错位或者嵌插性骨折,股骨头坏死的发病率是10-15%.有错位的骨折,骨折后坏死率是30-35%. 二.股骨颈骨折后是否可以非手术治疗? 股骨颈骨折后多数需要手术治疗.因为该部位骨折后非常不稳定,容易错位,而骨折一旦错位,供应股骨头的血液循环就基本完全中断了.临床上有一定比例的股骨颈骨折是裂纹骨折,或不全性骨折.也有部分是嵌插性骨折,就是在骨折的瞬间因为力学原因引起骨折断端相互嵌插在一起,增加了骨折的局部稳定性,也保留了股骨头的血液供应不中断.尽管文献中称股骨颈骨折是不稳定性骨折,但是临床上我们还是把上述两种情况认为是相对稳定的骨折.不管是年轻人还是老年人,这种骨折是可以保守治疗的.因为如果保持骨折部位稳定,而骨折部位又有足够血液循环,在3-6个月内骨折原则上是可以自然愈合的.对这种情况,需要要求病人严格卧床,可以采取皮肤牵引或者穿防旋转鞋子的方法制动,起到防止骨折错位的目的.由于骨折愈合的个体差异很大,所以老百姓通俗的说法伤筋动骨100天的古训是有一点道理的,但不是绝对的,也不能因为骨折已经不痛了,就认为已经痊愈,所以到医院定期检查是必须的.因为临床上的患者为数不少,过早下床引起骨折错位和股骨头坏死,留下遗憾. 三.什么情况下可以采取内固定治疗? 对于59岁以下的骨折病人,不管骨折是否有错位,只要骨质条件较好,而且身体比较健康,原则上都可以采取内固定治疗.有一个国际公识,那就是骨折错位越严重,骨折不愈合和后期股骨头坏死的发病率越高.骨折的位置越高(接近股骨头的顶部),骨折不愈合和坏死率越高.骨折后拖延治疗的时间越长,不愈合和坏死率越高.所以股骨颈骨折后如果符合内固定条件就应该尽早手术.骨折固定后的愈合时间需要3-6个月,而在伤后5年内都有可能发生股骨头坏死,不过第一年发生坏死的几率最高,其后逐年降低,超过5年,发生股骨头坏死的可能性就非常少了.股骨颈骨折如果不愈合,发生坏死基本是必然的.股骨颈骨折愈合后仍然可以发生坏死.所以股骨颈骨折后发生骨坏死的几率要大于骨折不愈合率.有多种因素可以引起或加速股骨头坏死或导致骨折不愈合.1.骨折线位置高,错位严重;2.骨质疏松,愈合能力低下;3.手术质量不高;4.手术过程中进一步损伤残留血液供应;5.术后内固定失败;5.过早活动,干扰骨折愈合和改建;6.营养不良;7.感染等.正是因为这些因素,医生在选择治疗方式时,有责任向患者交代清楚,骨折内固定不等于治愈了骨折,后续问题很多.对于大于60岁,甚至70岁的老年人,如果符合