肺性脑病护理查房_图文.ppt

P3有关坠床的危险：与患者烦躁及使用镇静剂有关  I1: 加用床栏，加强床边巡视 I2: 遵医嘱使用镇静剂，密切观察患者神志变化，提供相关护理措施。 I3：加强患者，尤其是家属相关安全宣教，必要时使用约束带，床头放标识，并记录 I4： 及时更新坠床风险分数评估 P11：感染的危险：与留置尿管有关 I1：向病人及家属解释留置导尿术的目的、重要性及护理方法，使其能主动配合护理，预防泌尿系统感染。　　 I2：保持引流通畅引流管应妥善放置，避免受压、扭曲、堵塞等导致引流不畅。 （1）保持尿道口清洁：生理盐水擦洗外阴及尿道口，每日1～2次。 （2）每日定时更换集尿袋，及时排空，并记录尿量。 （3）翻身时，引流管和集尿袋应安置妥当，防止扭曲受压脱落，不可高于耻骨联合，以防尿液逆流。 （4）如病情允许，应鼓励病人多饮水，勤更换卧位，通过增加尿量，达到自然冲洗尿道的目的。 I3：防止逆行感染。 I4：训练膀胱功能常采用间歇性夹管方式来阻断引流，使膀胱定时充盈、排空，以促进膀胱功能的恢复。一般每3～4小时开放一次。 P12血尿：与尿道损伤有关 I1：遵医嘱使用止血药物并行膀胱冲洗，观察尿量及尿色变化。 I2：待患者病情允许时查泌尿彩超，尿常规及PSA。 I3：妥善固定尿管，指导患者家属正确协助患者更换体委，防止因牵拉造成尿道口再次损伤。 I4：必要时使用约束带，约束四肢活动，防止患者烦躁意识模糊时再次拔尿管，做好解释说明工作，定时松懈，观察四肢末梢血运情况，留有功能位，并记录。 六、治疗要点 COPD的严重程度分级？ 概述 对危重症患者给予镇静剂和镇痛剂治疗， 已成为重症医学的一项常规治疗手段。 在实施镇静、镇痛过程中，监护护士必须了解镇静、镇痛药的药理作用、副作用，评估用药效果，加强生命体征、气道、皮肤等临床监护治疗及心理护理。 目的 (1)降低氧耗量和代谢率，减轻缺血再灌注 损伤。 (2)减轻或缓解患者疼痛，消除心理恐惧，改善睡眠，提高患者的舒适程度和安全 (3)保证治疗措施的实施，降低并发症和意 外的发生。 常用镇静、镇痛剂选择 (1)咪达唑仑：一种强效水溶性的苯二氮卓类药物。起效快，维持时间短，清醒相对较快，具有明显的镇静、肌松、抗惊厥、抗焦虑作用。适用于治疗急性烦躁和短期镇静的病 人。 (2)异丙酚：一种新型的静脉麻醉药。临床应用剂型为水溶性乳剂。中心静脉单独给药， 起效快，时效短，苏醒快，无蓄积，用药时注意有无呼吸抑制。 (3)盐酸吗啡：起效迅速， 效果好，可控性强。易引起低血压。使用大量吗啡可引起组胺释放，以下情况不宜使用：①支气管哮喘;②上呼吸道梗阻;③颅内高压和颅内占位性病变;④严重肝功能障碍;⑤待产妇;⑥一岁以内幼儿。 (4)哌替啶： 镇静催眠及解除平滑肌痉挛的作用。 (5)枸橼酸芬太尼：人工合成的强效麻醉性镇痛药。镇痛作用机制与吗 啡相似，本品作用迅速，维持时间短，不释放组胺，对心血管功能影响小，能抑制气管插管 时的应激反应。 镇静水平的监测及疼痛评估 1 .镇静效果监测 : Ramsay 评分是临床应用最广泛的镇静评分标准,分为 6 级，分别反映病人的 3 个清 醒和 3 个睡眠状态。通常认为2 和 3 为理想的镇静水平，其表现 为病人自觉舒适并且表现合作，对呼吸有反应。如能维持这一镇静水平，在中止镇静剂治疗 后，镇静时间的延长和呼吸抑制的可能性就会减少。 镇静水平的监测及疼痛评估 2 疼痛评估: 患者疼痛评估只要依靠主观指标。包括疼痛部位、特点，加重、减轻因素和强度,常用评估方法有：(1)体表面积评分法;(2)数字评定量表法;(3)面部表情量表法;(4)语言评分量表法。疼痛评估最可靠方法来源于患者主述。 镇静、镇痛药物的护理 1 加强宣教 :重视患者有关疼痛知识的宣教，告知病人或其家属使用镇静剂或镇痛剂时，能减少病人 在机械通气时对呼吸机的对抗，增加舒适感，且苏醒迅速、完全，短期正确剂量使用对呼吸循环系统无明显影响， 对术后切口的愈合也无影响。 2 .减少刺激，提高病人睡眠质量 :比如：营造一个良好的休息环境，灯光柔和，避免仪器设备 不必要的噪音，做到“三轻” ：走路轻、说话轻、操作轻。操作时，集中进行操作。注意观察和排除持续刺激病人的因素，如膀胱充盈、尿管不适、输液外渗、 疼痛等不良刺激。 3 .严密监测 :镇静类药物多对心血管及呼吸有抑制作用，应严格观察生命体征，尤其呼吸、血压、瞳孔、神志的变化。 (1 )中枢神经系统： 病人在镇静、镇痛过程中应严密观察病人的意识、表情、瞳孔大小、对光反射及肢体活 动情况。发现异常及时汇报医生予以相应处理。 (2 )呼吸系统 ：力月西、吗啡、异丙酚可产生呼吸抑制作用，给药过程中应密切观察病人呼吸的频率、 节律、幅度、声