胰腺囊性肿瘤诊治进展 课件.pptVIP

胰腺囊性肿瘤 十七病室 周福印 2017年5月31日 病因病理 胰腺囊性肿瘤的发生率约占所有胰腺肿瘤的10%-15% 主要可分为 浆液性囊腺瘤 粘液性囊腺瘤或囊腺癌 导管内乳头状粘液性肿瘤 实性假乳头状肿瘤 分类 临床表现 早期多无明显症状 上腹部疼痛 腹部肿块 压迫症状 其他 诊断 胰腺囊性肿瘤的诊断依据形式和内容，目前可大致分为影像学检查、囊液分析和内镜检查三部分。1．影像学诊断：影像学检查是诊断PCNs的主要手段。影像学诊断应关注肿瘤的生长部位、单发或多发、病变大小、胰管直径、病变是否与胰管相通、有无壁结节、有无钙化等。（超声、CT、MRI） 2．针吸囊液分析及细胞学检查：内镜超声下细针穿刺(endoscopic uhrasonography—fine needle aspi—ration，EUS—FNA)可以获取组织和囊液，进行肿瘤标记物、淀粉酶或分子生物学检测(CEA、CAl9-9、K-ras基因突变等)，有助于疾病的鉴别诊断，但目前尚无证据证明有必要将其作为常规检查项目。 3．内镜检查：除了EUS的内镜检查，还有内镜下逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholan．giopancreatography，ERCP)、胰管镜检查、胰腺导管内超声(intraductal uhrasonography，IDUS)、光学相干断层成像(optical coherence tomography，OCT)、激光共聚焦纤维内镜(confocal laser endoscopy，CLE)等，可根据病情需要选择使用。 治疗原则 胰腺囊性肿瘤治疗方案的制定取决于对疾病性质、生物学行为的评估，还应虑及患者的年龄、一般状况、治疗意愿、医疗及随访条件等诸多因素。 大部分PCNs为良性，临床上仅需密切观察，对手术指征的把握需谨慎。尽管如此，由于PCNs对其他治疗均不敏感，手术切除仍是最主要、最关键的治疗手段。 如果影像学表现或囊液分析提示相应手术指征，建议尽早行手术治疗。对于有明显症状、确诊或可疑恶性的PCNs，均推荐手术治疗。手术的目的不仅在于切除有明确侵袭性癌的病变，也要切除中度或重度异型增生改变的病变。这样处理对于提高长期生存率及缓解症状均有直接效果。 但考虑到胰腺手术并发症发生的风险以及某些高危高龄患者高手术风险的客观原因，对于无恶性表现的PCNs，是否必须立刻外科手术治疗尚存争议。对于肿瘤直径3 cm、CAl9-9无升高、无临床症状且排除恶变者，可以考虑保守观察的方法，定期随访。 浆液性囊性瘤SCN SCN良性多见，预后良好，通常建议患者监测和随访，当肿瘤6 cm应积极手术治疗。 即使肿瘤6 cm，若出现以下危险因素亦应行手术治疗：①出现相关症状(如腹痛、肿块压迫、黄疸、呕吐等)；②肿瘤位于胰头部；③无法完全排除恶变；④出现侵袭性表现如肿瘤侵犯周围组织(血管、胰周淋巴结等)。如为浆液性囊腺癌需手术治疗，术后仍可长期生存。SCN一般不需要清扫胰周淋巴结。 粘液性囊性瘤（MCN） MCN具有恶变潜能，因此术前明确MCN患者均建议手术治疗，尤其是有以下几种情况之一者：①病灶引起相关症状；②存在壁结节、实性成分或囊壁蛋壳样钙化者；③肿块直径3 cm；④囊液细胞学检查证明或提示恶性可能。尽管恶性MCN的淋巴结转移率较低，但对于术中快速冰冻病理提示恶性者，或术中探查发现肿瘤侵及邻近器官、有周围淋巴结转移时，可行联合脏器切除及区域性淋巴结清扫术。此外，由于部分直径小于3 cm的MCN术前影像学检查难以与SCN或分支胰管型IPMN区分，无法明确诊断；因此，对于某些存在严重合并症的高危高龄患者，也可采用先随访，等出现危险因素后再行手术治疗。 导管内乳头状黏液性肿瘤(IPMN) 主胰管型IPMN因其有较高的恶变率，均建议手术治疗。主胰管型及混合型IPMN，由于肿瘤在胰管内纵向生长，为保证肿瘤的完整切除，建议常规行术中快速冰冻病理证实切缘阴性(亦有国外文献称保证切缘低或中度异性增生即可)。若存在以下情况，则需扩大切除范围甚至切除整个胰腺：①切缘阳性；②切缘显示中高度异型增生；③术中快速冰冻病理无法明确需进一步检测者。 导管内乳头状黏液性肿瘤(IPMN) 对于分支胰管型IPMN，由于不侵犯主胰管且恶变倾向相对较低，因此直径小于3 cm者可随访观察。但以下因素为其恶变高危因素，需积极手术处理：①肿瘤直径3 cm；②有壁结节；③主胰管扩张10 mm；④胰液细胞学检查发现高度异型细胞；⑤引起相关症状；⑥肿瘤快速生长I2 mm／年；⑦实验室检查CAl9-9水平高于正常值。主胰管扩张5—9 mm的患者如合并其他危险因素根据情况亦可积极手术治疗。对于存在严重合并症的高危高龄患者，若仅仅存在肿瘤直径3 c