妇产科护理个案_精品.doc

护理个案 学校名称：xxx医科大学 班 级：xxx班 学生姓名：xxxx 实习科室：妇产科 实习时间：2012.10~.11.10 病人入院评估表 姓名 ：万xx 科别： 妇产科 病室1402 床号 13 住院号 14410 基本资料 性别 女 年龄 29 民族 汉 籍贯 沪 职业 职员 婚姻状况 已婚 文化程度 未知 工作单位 未提供 联系地址 上海市 电话 未提供 联系人 万xx 关系 本人 入院日期 13 年 10 月 14 日 11 时 12 分 入院方式 急诊 √ 门诊 转诊 步行 轮椅 陪同者 父母 √ 配偶 子女 其他 生命体征T 37 oC P 18 次/分 R 78 次/分 BP 118/70 mmHg 体重 55 Kg 身高 164 cm 过敏史 √ 无 有 食物 药物 其他 卫生处理 √ 已作 未作 入院介绍 √ 已作 未作 通知医生日期 2013/10/14 时间 11:15 am 医生姓名 张x 接待护士签名 xx 健康管理 资料收集日期 10/14 时间 11:20 来源 √ 病人 家属 其他 姓名 关系 入院诊断 腹腔内出血、异位妊娠可能 入院经过（主诉+现病史）主诉：停经54天，不规则阴道流血10天。现病史：患者平素月经规则，14 5-8/28-30，量中，无痛经，LMP：2013.8.21，生育史0-0-1-0，人工流产一次。患者诉2013.10.4无明显诱因下出现阴道出血，色暗红，量少，当时患者无腹痛、腹胀，无恶心吐，无尿频、尿急、尿痛，无便秘、腹泻，当时以为月经来潮，故未予以重视。2013.10.9起阴道出血增多，为月经量，色红，遂至虹妇幼保健医院就诊，查尿妊娠试验：弱阳性；阴超：子宫形态规则，肌层回声均匀，内膜回声均匀，内膜边界清晰，子宫颈回声均匀。右侧卵巢形态规则，内部回声均匀，左侧卵巢形态规则，内部回声均匀，子宫后凹无回声区深26mm，右侧卵巢旁见低回声区10*10*9mm。超声提示：宫内外未见妊娠声像，右侧盆腔实质占位，盆腔积液。医生建议观察，如出现腹痛加重随诊，4天后复查。患者及家属遂于2013.10.12至我院门诊就诊，查血HCG 940IU/L，2013.10.14腹部B超：子宫（长81mm 厚45mm 宽75mm），子宫内膜厚度11.1mm，宫颈长度33mm，子宫肌层均匀。左侧卵巢（长38mm 宽24mm），内见28*15囊状暗区，未见明显胚芽。宫腔内未见明显孕囊。盆腔未见明显积液。右侧卵巢（长31mm 宽20mm）。超声提示：宫外孕待排。门诊拟“腹腔内出血，异位妊娠可能”急诊收治入院。患者自发病以来，精神一般，睡眠可，胃纳可，大小便正常，体重无明显减轻。 过去病史 √ 无 有 目前用药 √ 无 不祥 有 家族史 √ 无 有 与患者关系 疾病诊断 认识 感觉 意 识 √ 清 淡漠 嗜睡 烦躁 半昏迷 昏迷 。面部表情 平静 忧郁 愁苦 评估 语言沟通 √ 正常 言语困难 失语 不能评估 其他 感觉 视觉 √ 正常 近视 远视 弱视 其他 听觉 正常 弱听 失聪 其他 定位 √ 正常 眩晕 舒适程度 √ 无不适 稍不适 疼痛 部位 性质 程度 思 维 √ 正常 混乱 注意力分散 记忆力下降 不能评估 其他 心理反应 一般 开朗 忧虑 √ 紧张 恐惧 思念 正常 对疾病的认识 认识 √ 不理解 不能正视 隐瞒 家属对疾病的认识 认识 √ 一知半解