宁波市医师定期考核执行简易程序申请表_精品.doc

附件1 宁波市医师定期考核执行简易程序申请表 医师执业注册所在机构名称： 申请人 性别 填报时间 执业注册时间 执业范围 医师资格证书编码 医师执业证书编码 本人述职报告 执行简易程序条件 □具有5年以上执业经历，有良好行为记录； □具有12年以上执业经历，无不良行为记录。 执业注册所在机构意见: □ 同意申报 □不同意申报 执业注册所在机构盖章： 年 月 日 考核机构意见：□同意 □不同意 考核机构盖章： 年 月 日 注：1、述职报告内容包含业务水平、工作成绩、职业道德等。 2、良好行为记录应包括医师在执业过程中受到所在单位或上级行政部门的年度奖励、表彰、完成政府指令性任务、取得的技术成果等（必须提交相关的证明文件复印件）；不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗事故等。 3、在定期考核前45日内向考核机构申报。 4、执业注册时间为医师考核级别初次取得《医师执业证书》的时间。 附件2 宁波市医师定期考核人员申报表 医师执业注册所在机构（盖章）： 填表人： 联系电话： 传真： 年 月 日 序号 姓名 性别 注册年度 医师执业证书编号 类别 专业 考核结果 工作成绩 职业道德 注：本表填写一式二份，考核机构、被考核医师所在执业机构各存一份。 附件3 附件3 宁波市医师行为记录表 医师执业注册所在机构： 考核周期： 年 月至 年 月 姓名 性别 科室 医师执业证书编码 行为记录（须注明时间） 填写人： 单位盖章： 年 月 日 注：良好行为记录应当包括医师在执业过程中受到所在单位或上级行政部门奖励、表彰、完成政府指令性任务、取得的技术成果等（必须提交相关的证明文件复印件）；不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分以及发生的医疗事故等。 附件4 宁波市医师提前考核申请表 年 月 日 医 师 基 本 信 息 姓名： 性别： 年龄： 职称： 科室： 专业： 医师资格证书编号： 医师执业证书编号： 拟执业注册医疗机构名称： 是否具有简易程序考核条件： □是 □否 简易程序理由： 申 请 理 由 申请理由： 考核周期 年 月至 年 月 考核机构意 见 同意提前考核： □是 □否 不同意提前考核理由： 考核机构盖章： 年 月 日 附件5 医师定期考核机构申请表 机构（组织）名称 机构（组织）地址 机构（组织）法人 提交申请材料 （附后） 1．医疗机构执业许可证或社会团体法人登记证书副本复印件； 2．已设立医师考核委员会的证明文件； 3．医师考核委员会的组成人员名单； 4．医师定期考核具体方案和工作制度。 机构（组织） 申请意见 法人签章： （公章） 年 月 日 卫生行政部门 审批意见 （公章） 年 月