河北省二级综合医院评审标准规范(2011版).doc

河北省二级综合医院评审标准（2011版） 为进一步健全我省医院评审评价机制，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗服务能力和水平，更好地履行社会职责和义务，努力满足人民群众医疗服务需求，在总结我省第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。 本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕公立医院改革总体目标，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、推进规范诊疗和病种费用控制等工作落实上。同时，针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等，促使医疗机构转变思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以病人为中心”，走以内涵建设为主、内涵和外延相结合的发展道路。 二级综合医院是依据当地《医疗机构设置规划》设置，向含有多个社区或区县的地区（服务人口一般在数十万）提供以基本医疗服务、部分疑难病救治及危重急症患者抢救医疗服务为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务，并承担一定教学和科研任务的县级、地级市医疗机构。有责任和义务承担下级医院卫生技术人员培训，指导下级医院开展诊疗活动。 政府举办的“县人民医院”作为本县域内公立的医疗卫生中心，主要负责基本医疗服务及危重急症患者的抢救，并承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。这既是深化医药卫生体制改革的重点内容，也是大力改善农村医疗卫生条件，提高服务质量的保证。 本标准适用于全省二级综合性公立医院，其它各类二级医院参照使用。 本标准共设置7章69节387条标准与监测指标。 第一章至第六章共63节352条标准，用于医院自我评价与改进，并以此对二级综合医院实地评审。 第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。 在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，人民卫生出版社，第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。 在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。 第一章 医院功能任务 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 （一）医院编制床位保持适当规模，一般为200-499张，规模与功能、任务相适应。 （二）承担常见病、多发病、部分疑难病的医疗工作及预防、保健、康复、教学、科研任务，提供24小时急危重症诊疗服务。 （三）职能部门、临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到《河北省二级综合医院评审细则》要求。 （四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到《河北省二级综合医院评审细则》要求。 二、医院内部管理机制科学规范 （一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 　　（二）按照省卫生厅规定，实施住院医师规范化培训工作。 　　（三）实行临床路径管理和单病种质量控制，规范诊疗行为，提高医疗质量。 　　（四）优化医疗服务流程，缩短患者就医等候时间，缩短平均住院日，提高工作效率。 　　（五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，优先合理使用基本药物。 （六）医院开展特需服务符合卫生部要求。 三、承担与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 　　（一）将对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。 　　（二）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规，承担传染病的发现、报告、救治、预防等任务。 　　（三）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。 　　（四）根据《统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。 四、应急管理 　　（一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，主要承担本县（区）域内突发公共事件的紧急医疗救援任务，配合突发公共卫生事件防控工作。 　　（二）建立医院应急工作领导小组，落实责任，不断完善医院应急管理机制。 　　（三）建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。 （四）严格执行突发事件上报制度和报告程序。 （五）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。 　　（六）应急物资和设备储备满足需要，保障通讯畅通。 　　（七）建立医院应急管理的评估与持续改进机制。 五、临床医学教育及科研 　　（一）承担政府分配的培养乡镇卫生院、村卫生室人才的任务，制定相关的制度、