河北省住院病历书写质量评估标准规范.doc

河北省住院病历书写质量评估标准 医院： 科别： 患者姓名： 病案号： 项目 分值 基本 要求 缺 陷 内 容 扣分标准 备注 病案 首页 10分 准确填写首页各项,不能有空项 出院诊断未填写 单项否决 　 手术信息未填写或填写错误（指手术科室，并做了手术的病历） 单项否决 无主（副主）任医师签字 (二级以下医院无科主任签字) 5 入院/出院诊断错误 3 出院情况未填写 3 出院情况填写错误或有空项 1/项 血型未填写或填写错误 2 药物过敏未填写或填写错误 2 病理诊断未填写或填写错误 1 除单列项目外的某项空项／漏项或填写有缺陷 １／项 其他书写缺陷　　　　　(比照上述相应条目扣分） 入院 记录 20分 1、要求入院24小时内由住院医师完成入院记录。 2、一般项目填写齐全。 3、主诉体现症状＋部位＋时间,能导出第一诊断。 4、现病史和主诉相符,有鉴别诊断资料。 5、体格检查齐全，有专 缺入院记录或入院记录未在24小时内完成 单项否决 在医院办理了正规进修手续的进修医师可书写入院记录。 实习医师书写的入院记录无本院上级医生签字视为缺入院记录 5 缺现病史或主诉 单项否决 缺体格检查 单项否决 姓名、性别、年龄、民族、婚姻、现住址、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等一般项目填写不全或填写错误 0.5/项 主诉叙述不完整，不能导出第一诊断 3 主诉描述不够简明扼要，未突出重点 1 现病史与主诉不相符 1 现病史中发病诱因、起病时间描述不清 1 现病史中主要疾病的发展变化描述不清 1 发病后诊治情况记述不清 1 症状描述不全，缺与本次住院有关的重要阴性症状记录，伴随症状与主要症状之间相互关系记录不清 1 发病以来的一般情况记录不清 1 缺既往史、家族史、个人史，(儿科应有生产史、喂养史，女性患者应有月经史、生育史) ３／项 既往史中与主要诊断相关的内容有缺陷 1 既往史记录不完整 1 个人史中与主要诊断相关的内容有缺陷 1 个人史记录不完整（儿科应有生产史、喂养史，女性患者应有月经史、生育史） 1 家族史中与主要诊断相关的内容有缺陷 1 家族史记录不完整，如家族中有死亡者，死因未描述或未记录父母情况；系遗传疾病，病史询问少于三代家庭 1 体格检查记录不准确，有漏项 1 体格检查顺序颠倒 1 体格检查遗漏主要的阳性体征 3 体格检查遗漏有鉴别诊断意义的阴性体征 3 项目 分值 基本 要求 缺 陷 内 容 扣分标准 备注 入院 记录 10分 科或重点检查。　 需写专科情况的病历缺专科检查 3 　 专科情况查体不准确,记录有缺陷 2 辅助检查缺项（无标题或内容） 2 辅助检查抄写有缺陷 0.5/处 缺初步、出院诊断或初步、出院诊断书写错误 5 有修正（补充）诊断的病历中修正（补充）诊断缺如、修正诊断医师资质不够或其他缺陷 2 其他空项／漏项 1／项 诊断不合理，诊断疾病名称不规范，排序有缺陷 1 其他书写缺陷（比照上述相应条目扣分） 病程 记录 50分 在8小时内完成,内容完整准确。 缺首次病程记录或未在患者住院8小时内完成 单项否决 　 首次病程记录由非本院人员完成 单项否决 首次病程记录中缺病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划其中之一 5 首次病程记录中病例特点/初步诊断/诊断依据/鉴别诊断/诊疗计划中的某部分记录缺陷 2/项 首次病程记录照搬入院病史、查体及辅助检查等，未归纳提炼，条理不清 3 1、病危病历随时记录,病情变化随时记录，病重每天记录,普通至少3天记录一次病程记录，病情稳定的慢性病患者至少5天记录1次。 2.病程记录要反映病情变化,分析判断,处理措施,效果观察, 记录更改重要 患者入院４８小时内无主治医师，72小时内无主任（副主任）首次查房记录 单项否决 　 疑难或危重病例缺科主任或主（副主）任医师查房记录 5 对危重症者未按规定记录病程(至少每天一次,时间记录到分钟)