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附件1.岳阳市产前筛查及产前诊断工作流程图_精品
附件: 1.岳阳市产前筛查及产前诊断工作流程图
2.岳阳市产前诊断中心产前筛查申请单及知情同意书 3.岳阳市产前筛查登记表
4.岳阳市医疗保健机构产筛标本递送清单
5.岳阳市各级医疗机构产筛质控登记表
6.岳阳市产前筛查不合格标本管理登记表
7.岳阳市产前筛查高风险追踪随访登记表
8.湘阴县2016年产前筛查工作任务表
附件1:
岳阳市产前筛查及产前诊断流程图
早孕建卡时进行产前筛查宣教,告知筛查的意义、疾病的检
出率、假阳性率等,孕妇或其家属知情选择并签署知情书
同意筛查 不同意筛查
确定孕妇的年龄与孕周 定期常规产前检查
(必要时B超核对)
据不同孕周选择筛查方案
低风险
定期常规产前检查 高风险或高危孕妇
B 超核对孕周及筛查
解释结果,建议行绒毛活检、羊水穿刺、
脐血穿刺等,并告知其局限性及风险
同意并签字 不同意需告知可能
导致的不良后果
绒毛活检、羊水穿刺、脐血穿刺,
细胞培养,染色体核型分析
结果异常 结果正常
告知患者情况并进行遗传咨询 继续产前检查 继续产前检查
同意终止妊娠 不同意终止妊娠
并签字 并签字
终止妊娠并行遗传学检查
建议尸检等
记录妊娠结局
附件2:
缺项不填或者不真实填写将直接影响您结果的领取和准确性!
岳阳市妇幼保健院岳阳市产前诊断中心
产前筛查申请单
取样日期: 年 月 日 样本编号:
孕9周 -13周6天是否做过早孕PAPPA+Free-βhCG筛查□,样本编号为:P
姓名: 孕妇出生日期(公历) 年 月 日 电话
末次月经日期 年 月 日 月经周期 孕妇体重 Kg
B超检查日期 年 月 日 头臀长(CRL) mm 双顶径(BPD) mm
(7-13周0mm≤CRL≤60) (13周以后0mm≤BPD≤60)
辅助生殖方法:□IVF □GIFT □Donor egg □ICSI □other
供卵者生日 年 月 日 植入日期 年 月 日 提取日期 年 月 日
是否双胎:是/否 是否同卵双生:是/否 胰岛素依赖性糖尿病:是/否 吸烟:是/否
异常妊娠史:□无 □NTD □T21 □T18 □T13 □自然流产史 □胎儿畸形
□死胎死产 □新生儿死亡 □其他
检查项目: □PAPPA+Free-βhCG □AFP+ Free-βhCG + μE3
孕9周 -13周6天 孕15周 —20周6天
—————————————————————————————————————
取样日期: 年 月 日 孕周 周 天
送检单位: 医生签字:
—————————————————————————————————————————
知情同意书
经医生宣教,我们已了解产前筛查的目的和意义,即根据孕周选择测定母血中PAPPA、Free-βhCG、AFP、μE3指标,结合孕的妇年龄、体重、孕周等综合风险评估,得出胎儿患21-三体、18-三体、和开放性神经管缺陷的风险度,并不是确诊。但鉴于当今医学水平的限制和患者个体差异,即使在医务人员已认真履行工作职责和严格执
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