潜江市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构检查考核标准_精品.doc

PAGE 附件1： 潜江市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构检查考核标准 项目 条目 考 核 内 容 标准分 考 核 办 法 扣 分 标 准 自查得分 复查得分 备注 基础管理10分 1 基本医疗保险管理组织是否健全，分工是否明确，职责是否落实，是否有专人负责。 1 听取介绍，查阅资料，人员访谈。 ①未建立医保管理组织和无专人负责的扣0.5分; ②分工不明确，职责不落实的扣0.5分。 2 基本医疗保险管理规章制度是否健全，相关的文件、资料保管是否齐全。 1 听取介绍，人员访谈，查阅资料。 ①内部管理规章制度不健全的扣0.5分； ②文件资料保管不全的扣0.5分。 3 定点医疗机构标牌和定点医疗服务的《协议》是否按规定管理。 1 现场查看 ①未按规定悬挂或损坏、丢失《标牌》的扣0.5分； ②丢失《协议》的扣0.5分 4 内部的有关证件资料及手续是否齐全、有效。 2 现场查看 ①《营业执照》、《医疗机构执业许可证》等证件有一项不符合规定的扣1分； ②医疗服务范围与申报定点时的科目不相符的，查实一项扣1分； ③单位名称、地址、服务范围等情况发生变更不按规定申报的扣1分。 5 对内部的医疗服务、费用控制是否进行监督审核。 1 听取介绍，人员访谈，查阅资料 ①二级及以上医疗机构没有设立相应的监督审核部门的扣0.5分； ②医疗机构监督审核措施不落实的扣0.5分； ③对内部的医疗服务、费用控制情况不进行研究分析的扣0.5分。 6 对医保管理部门的检查、审核是否积极配合。 2 听取介绍，现场查看，接受投诉。 ①不积极配合检查、审核工作的扣1-2分； ②不能及时提供需要查阅的医疗档案和有关资料的扣1-2分。 7 对医保政策的学习，宣传和贯彻落实情况是及时到位。 2 听取介绍，人员访谈，查阅资料。 ①对医保政策的学习、宣传不够重视的扣0.5分； ②工作人员对医保政策不熟悉的扣0.5分。 潜江市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构检查考核标准 项目 条目 考 核 内 容 标准分 考 核 办 法 扣 分 标 准 自查得分 复查得分 备注 就诊及服务质量管理35分 8 服务场所及管理是否符合规定。 1 现场查看 ①医疗服务场所管理秩序较乱，环境不整洁、不明亮的扣1分； ②医疗服务科室标志不明显的扣1分； ③药房药品未按规定分类、定位存放、标志不明显的扣2分。 9 在指导和方便参保人员就医上，是否提供相应的咨询服务。是否严格执行三首负责制控制市外转诊。 2 现场查看，接受投诉。 ①未设立咨询服务台或公布就医流程图的扣1分； ②服务不热情，态度生硬的扣1-2分； ③解答问题错误的扣1-2分； ④推诿病人的，每例扣1分。 10 提供医疗服务时，是否校验参保人员医疗保险证、卡，病历记载、收费凭证是否符合规定。 5 现场查看，抽查病历、收费凭证，人员访谈。 ①不按规定校验基本医疗保险证、卡的，每查实一例扣1分； ②病历记载不清楚、不完整的，每查实一例扣1分；有仿造、更改病历的，查实一例保完本项目总分； ③病历不记载的，查实一例扣2分； ④不能提供正规医疗费用发票及一日清单的，每查实一例扣1分。 11 检查、治疗、用药是否合理、规范 13 查阅资料、人员访谈。 ①检查、治疗、用药不合理，1例扣2分； ②临床与放射诊断符合率为三级≥90%，二级≥90%，一级≥90%；临床与病理诊断符合率为三级≥90%，二级≥90%，一级≥90%；危重病人抢救成功率为三级≥80%，二级≥80%，一级≥70%；门诊住院处方抽检合格率为三级≥95%，二级≥95%，一级≥95%；无菌手术切口甲级愈合率为三级≥97%，二级≥97%，一级≥95%，单项每降低1%扣1分； ③麻醉死亡率（%）为三级≤0.02，二级≤0.02，一级≤0.02；无菌手术切口感染率（%）为三级≤0.5，二级≤0.5，一级≤1；院内感染率为三级≤10%，二级≤8%，一级≤7%；住院病人二次返院率为三级≤5%，二级≤10%，一级≤10%；住院病人转诊率为三级≤1%，二级≤2%，一级≤3%，单项每升高1%扣1分； ④每百张床年严重差错发生率二、三级医院为1，一级医院为2，每升高一点扣1分； ⑤昏迷、瘫痪病人褥疮发生率每发生一例扣1分。 12 是否严格执行病种定额标准。 2 查阅资料、人员访谈。 超标准的，查实一例扣0.1分。 潜江市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构检查考核标准 项目 条目 考 核 内 容 标准分 考 核 办 法 扣 分 标 准 自查得分 复查得分 备注 就诊及服务质量管理（续） 13 是否严格执行门诊处方外配制度。参保人员要求到定点零售药店外购药品时，不得以任何理由拒绝，要按规定及时为患者办理必要的门诊处方处配手续。 2 人员访谈。 不执行规定的不得分，执行不好的视情况扣分。