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健康咨询记录本 记录时间：　　　　年　　月　　日 姓名：　　　　　　　　性别：　　　　　　　　　　　　　电话： 地址： 身高：　　　　　　　　体重：　　　　　　血型：　　　　　　　　年龄： 婚否：　　　　　　　　子女：　　　　　　节育方式： 曾经进行重大手术： 曾经患过重大疾病： 生活形态 饮食习惯： 运动喜好： 睡眠品质： 精神压力 居家环境： 饲养动物： 生理状况框 妇科疾病： 经前症候群： 周期： 血压： 目前的身体状况：有的“√”　没有不填 泌尿系统 腰酸背痛（　）　　　　　　记忆力减退（　）　　　　　头发易脱落，白发（　） 关节炎（　）　　　体内湿气重（　）　　月经不调（　）　　颜色暗有血块（　） 痛 经（　） 子宫肌瘤（　）　　卵巢囊肿（　）　　 妇科疾病（　） 解毒系统 肩颈僵硬（　）　　乳房胀痛（　）　　头晕头痛（　）　　手脚发麻，抽筋（　） 易疲劳（　）　　视力模糊（　）　 青筋暴露（　）　　贫 血（　） 乳腺炎（　）　　月经量减少（　）　小叶增生（　）　 血毒性暗疮（　） 消化系统 胃胀气（　）　　冷饮后胃不舒服（　）　　消化不良（　）　　乏　力（　） 皮肤松弛下垂（　）　　吸收功能减退（　）　　便　秘（　）　　喜欢思考（　） 呼吸系统 长　痘（　）　　鼻子黑头（　）　　皮肤脆弱（　）　　易感冒（　） 身体免疫力差（　）　　　呼吸道感染（　）　　　　鼻炎，咽炎（　） 循环系统 心慌，胸闷（　）　　　　　反复长痘（　）　　　　　血压不正常（　） 胸骨偏高（　）　　　　　　面色潮红（　）　　　　　身材比例失调（　） 循环代谢差（　）　　　　　容易肥胖（　）　　　　　体味重（　） 脸部皮肤分析 1、肌肤颜色：　　　□红润　　　□白 □淡黄　　　□稍黑 2、肌肤性质：　　　□油性　　　□中性　　　□干性　　□混合性 　　　　　　　　　 □过敏性　　□老化性　　　　　□其它 3、肌肤与气候变化：　　□夏天易长面疱　　　　□春季易过敏 4、皮肤有无黑斑形成的倾向：□无　　　　□有 　　　　　　　　　　　　　 □两颊　　□下鄂　　□前额　　□鼻翼 5、皮肤有无黑头，粉刺，面疱形成倾向： 　　　　　　　　　　　□有　　　□无 □两颊 □前额 □鼻翼 □背部　　□胸部　　　 □其它 6、黑头，粉刺，面疱何时最为严重： 　　　　　　　　　□经期前后　　　□夏季　　　□冬季　　　□日晒后 7、皮肤有无干燥，松弛现象： 　　　　　　　　　　　　　　　□无　　　□有　　　□鼻翼两侧 　　　　　　　　　　　　　　　□嘴角　　□咬肌　　□下巴 8、曾经接受过或正在接受治疗： 　　　　　　　　　　　　　　□整形　　　　　　□芳香疗法 　　　　　　　　□果酸换肤　　　□一般护肤　　　□针灸　　　□其它 9、肩颈部位检查状况： 胸部健康评定表 1、乳腺的状况： 偏大□　　　　偏小□　　　　萎缩□　　　　松驰□　　　　外扩□ 肿块□　　　　副乳□　　　　　发育不良□　　　　　小叶增生□ 乳腺增生□　　乳腺炎□　　　乳凸□　　　乳房长痔□　　　青筋□　　 医院检查□　　　是否治疗□　　　　　治疗经过及结果□ 2、哺乳状况： 能挤出溢液□　　　溢液颜色发黄□　　　　发白□　　　　　发绿□ 发黑□　　　未哺乳□　　　近期哺乳及时间□　　　以前哺乳及时间□ 哺乳前后的变化□　　　　　哺乳时会胀痛□ 3、近期是否使用激素类药物或者其它治疗手段： 打针□　　　吃药□　　　手术□　　　保健品□　　　中医□ 妇科健康咨询表 1、妇科的明显问题： 月经不调□　　　　炎症□　　　　子宫肌瘤□　　　　卵巢囊肿□ 2、医院重大病史（切除手术） 3、避孕方式： 　 流产记录及问题： 4、月经： 经期：　　　天 周期：　　　天 经量：　　　 血块：　　　　　　　　　痛经： 经血断断续续：　　　 5、肿瘤的状况：　　　 　　 　 6、身体反应： 　头晕、头痛□　　　　　　腰酸、腰痛□　　　　　身材比例失调□ 肩颈不好□　　　　　　手脚冰凉□　　　　　　 肠胃胀气□ 失眠多梦□　　　　　　　　便秘□　　　　　皮肤水分流失快□ 气短胸闷心慌□　　　　　贫血乏力□　　　　　　　三焦经不通□ 诊断结果 1、面部、乳腺、妇科及身材等问题的状况及成因： 2、经络状况： 3、脏腑健康状况：