癫痫持续状态病人的护理查房_精品.ppt

癫痫持续状态病人的护理查房 ICU 陈晓 2014-03-26 一病例介绍 患者韦永杰，男，46岁， * 二诊断 1.癫痫持续状态 2.2型糖尿病 3.肺部感染 4.原发性高血压 5.甲亢 * 三护理诊断 1.清理呼吸道无效 2.气体交换受损 3.脑组织灌注量改变 4.高热 5.皮肤完整性受损的危险 6.有感染的危险 7.潜在并发症：窒息、吸入性肺炎 8.潜在并发症：脑水肿 * 清理呼吸道无效：与喉部痉挛，唾液或支气管分泌物增多,癫痫持续状态有关 护理措施：. 1.保持患者充足的摄入量，2000ml/24h，以降低分泌物的粘稠度。 2.患者抽搐时，应取下活动假牙，使用舌钳，防止舌后坠阻塞呼吸道。 3.给患者翻身、拍背，q2h。 4.必要时遵医嘱给予雾化吸入，每天2次，并吸痰。 5.抽搐时患者口吐白沫，应将头偏向一侧，必要时使用吸引器以防窒息。 6.抽搐时，应给患者解开领扣，以防止领扣过紧压迫呼吸道。 7.昏迷的患者要经常吸痰，必要时做气管插管或气管切开。 8.给予持续低流量吸氧. * 气体交换受损：与发作时间长导致误吸，发作引起紫绀或SaO2降低有关 护理措施： 1.发作期守在患者身边，解开患者衣物，尽量让患者侧卧位，必要时吸氧，吸痰。 2.遵医嘱给药镇静。 3 予气管插管呼吸机辅助呼吸，或气管切开机械通气。 4.监测血氧饱和度和血气分析结果。 * 脑组织灌注量改变：与癫痫引起的脑缺氧，脑水肿有关 护理措施: 1.使患者头部保持低位并偏向一恻。 2.解开紧的衣物。 3必要时吸痰、吸氧。 4 密切监测患者意识、呼吸、脉搏、瞳孔的变化，发现异常及时处理。 * 有受伤的危险：与意识丧失、癫痫持续状态有关 护理措施： 1.癫痫发作时，勿用力挤压患者肢体，防止骨折或脱臼。 2.癫痫发作时，应及时使用牙垫（压舌板，用纱布包裹），放入臼齿处，防止舌咬伤。 3.停止抽搐后，将患者头偏向一侧。 4.如果患者在床上，竖起床挡，减低床的高度，拿开尖锐物品。 5.遵医嘱给予抗惊厥药物或镇静药物 。 6.为有高度危险/易发作的患者准备好吸引器及气管插管等。 7.癫痫持续状态的患者，床两边一定要加床挡。 8极度躁动的患者，必要时约束患者的肢体，但注意约束时松紧适宜，以防影响血液循环。 * 高热：与肺部感染、中枢性发热有关 护理措施： 1.物理降温 ， 温水或酒精擦浴，30%～50%酒精擦浴。 2.药物降温 根据病情可选用不同的药物，并给予足够有效的抗生素。 3.间断使用亚低温治疗仪降温。 4.监测体温变化及降温情况。 5.适当增加水份的摄入。 6.降温后，要检查患者的衣服、被褥，汗湿要及时更换，保持床单位的清洁、干燥。 * 皮肤完整性受损的危险：与长期卧床关 护理措施： 1.保持床铺清洁，干燥，平整，无渣屑，做好皮肤清洁护理，每日行全身擦浴，避免局部长时间受压，每2小时翻身叩背一次，动作避免拖拉拽等动作，床旁交接班时注意观察皮肤情况，定时观察和按摩易发生褥疮的部位。 2.对已有的皮肤破损做好护理，避免破损创面扩大，各班交接记录皮肤情况。 3.给予高热量，高蛋白易消化饮食，提高机体抵抗力。 * 营养失调：低于机体需要量，与不能正常进食有关 护理措施： 1.病人一般禁食3-5天后开始插胃管鼻饲，刚开始每天3-4次，每次200ml左右，制定每日所需的热量，蛋白质等，凡正常鼻饲不能满足机体所需时，可每日适当增加1-2次。 2.注意鼻饲前，将病人头部抬高，确定胃管深度，先回抽胃液后方可注入，注食后切不要立即翻身。如发现病人胃内抽出咖啡色胃内容物及时报告医生，禁食并相应处理。 3.遵医嘱给予静脉高营养治疗。 * 有感染的危险 护理措施： 1.保持病室空气新鲜，每日通风2次，每次15—20min。 2.保持口腔清洁，口腔护理qid. 3.勤换衣裤，保持患者的清洁. 4.操作时严格执行无菌操作，避免交叉感染. 5.给予高蛋白，高维生素的饮食，增强机体抗病能力. 6.给患者翻身、拍背，q2h . 7.对留置导尿管患者，要定期更换尿管、尿袋（不超过一周），尿道口消毒 bid ，并保持尿管外端的清洁及尿管畅通。 * 潜在病发症：窒息/吸入性肺炎 护理措施： 1.观察患者体温、脉搏、呼吸。 2.听诊患者前胸和后背的呼吸音。 3.患者抽搐发作时，严密观察患者的呼吸型态，如：频率、深度、节律。 4.观察患者的紫绀状况及血氧饱和度、血气分析。 5.必要时予纤支镜吸痰。