骨科手术的麻醉胡崇辉_精品.ppt

深静脉血栓形成的预防 深静脉血栓一旦形成，往往造成严重后果，因此防重于治。对于深静脉血栓形成的预防，可以采用物理的方法，药物防治的方法或两种方法的结合。 * 基本预防 手术操作精巧、精细，避免损伤静脉内膜 规范使用止血带 术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍 对患者进行预防静脉血栓知识教育，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动以及做深呼吸及咳嗽动作； 术中和术后适度补液，避免脱水而增加血液黏度 * 物理 （机械）方法 让病人尽早活动下肢，如果病人不能够主动活动下肢时，应该抬高下肢，对下肢进行定期的被动活动 间歇充气压力泵 ：够间断充气，分别对踝部、小腿和大腿产生45、30和20mmHg 的压力，使下肢血流速度增加，防止下肢深静脉血栓形成 * * 分级加压弹性长袜:是使用特定材料特殊编制成的弹力袜，具有独特的最适合人体血流动力学的压力模式 ，能有效加速下肢血液流动达138%。能对静脉给予有效的压力支持，减少静 脉内径。是目 前世界上应用最广泛的预防深静脉血栓形成的产品。能将深静脉血栓形成的发生率减 少50%，还能防止静脉曲张。 * * 药物方法 低 量肝素:与抗凝血酶结合后，使抗凝血酶的活性增强，使激肽释放酶、因子XII、XI、IX、X 和凝血酶失活，从而阻断凝血级联反应。肝素还可以防止血小板黏附和积聚,还能够增加组织纤溶酶原激活物和尿激酶的作用，增加纤溶活性，加速 血栓溶解。预防 术期深静脉血栓形成通常是给予低 量肝素皮下注射。 低分子肝素: 系从普通肝素经各种化学或酶学方法解聚制备得到，只须一天皮下注射一次 华法林 华法林结构上类似维生素K，能够拮抗维生素K 的作用 对抗凝药物的反应，个体间差异较大，如果用 量不够，仍会有相当比例的病人术后出现深静脉血栓形成。使用 量过大，会引起术 后出血的副作用。 * 深静脉血栓形成与肺栓塞 肺栓塞常见的栓子来源包括：下肢近端 、远端形成的深静脉血栓，盆腔形成的血栓， 肾脏/下腔静脉形成的血栓，右心房和上肢静脉系统形成的血栓。多数肺栓子来源于下肢深 静脉，有症状的近端深静脉血栓形成病人，如行肺灌注扫描，50%~80%可以发现肺循环缺 损。 肺栓塞可表现:不明原因呼吸困难型、肺梗死型、急性肺心病型、急性心源性休克型和 猝死型。手术后出现不明原因、难以解释的胸痛，呼吸困难和低氧血症，严重时发生晕厥或猝死，应高度怀疑发生肺栓塞，配合超 声、螺旋CT、肺动脉造影及同位素扫描等进一步确诊。急性期治疗以溶栓为主，同时肝素抗凝。早期积极进行取栓或碎栓术，亦能取得较好的效 果。 * 深静脉血栓与麻醉 研究表明：椎管内麻醉较全麻能降低 DVT的发生 可能机制：1、交感神经阻滞，使阻滞平面以下血管扩张，下肢动静脉排空率增加，血流量及血流速度增加，对血栓形成有抑制作用。2、降低血液粘滞性，红细胞变形增加 。3、对纤溶的抑制和凝血因子激活明显低于全麻，降低了血液高凝状态。4、全麻的显著应激和儿茶酚胺增加，促进血小板聚积，加速血液凝固 * 几种主要骨科手术的麻醉 * 全髋关节置换术 手术创面大，失血多，老年患者多，术中输液量和速度不易掌握，有条件应使用有创血流动力学监测 多取侧卧位，对潜在肺功能障碍者易产生体位性通气/血流失调引起低氧血症。肩部受压可能影响腋动脉和臂丛神经，股部加压影响股部神经血管。应放置腋垫及股部的固定架，以减轻对血管和神经的压迫 置入骨粘合剂前收缩压大于90mmhg,以免出现骨水泥反应 * 研究表明，全髋关节置换术选择椎管内麻醉 ， 较全身麻醉能减少术中失血，原因可能是术中血压降低、血流重新分布、局部静脉压降低等 椎管内麻醉可减少深静脉血栓和肺栓塞的并发症 硬膜外麻醉可用于术后镇痛，减少术后出血 * 全膝置换术 膝关节炎通常为双侧，可免去两次住院的麻烦，受到病人的喜欢，但围手术期的管理更为复杂，术后并发症的发生率也会增加。应注意以下几点：术中加强血流动力学监测，术后进行24~48小时的密切监护。 术中采用止血带失血量较少，但是术后引流每侧平均达500~1000ml，因此，许多高危病人需要在监护室内监测24小时或更长时间。术中止血带充气时，血液纤溶活性增强，因此，该类手术后一般常用抗纤溶药物，以减小术后出血量 。 * 脊柱骨折截瘫患者麻醉处理 气管插管：纤支镜引导清醒气管插管 ， 经鼻腔气管插管，经口直接喉镜插管时应尽量减少颈部后仰 维护脊髓循环：足够的血压和血容量以保证脊髓灌注压， 持续低血压可进一步加重神经功能损伤。 呼吸：避免过度通气，因为PaCO2严重降低可减少脊 髓血流。 * 脊柱骨折病人常合并肋骨骨折，气胸等； 脊柱骨折中50％以上为颈椎骨折，常合并高位截瘫，肋间肌麻痹、膈肌部分运动消失，可出现呼吸困难 高位截瘫患者咳嗽排痰功能减弱