直医疗保险人员医疗救助申请表.doc

填报须知 1、申请人须准确填写《医疗救助申请表》有关栏目，其中患病情况简介填写患病情况（主要诊断）、治疗情况（包括初诊医院、诊疗经过、用药情况等）、目前的状况。 2、申请人需提供医疗费用收据原件（报销凭证原件）。 3、申请人所在单位确认后，单位负责人签字并加盖单位公章，由单位统一报送省医保局费用结算部。 4、此表可复印，联系电话：0431 省直医疗保险人员 医疗救助申请表 填报单位： 申请人姓名： 医保编号： 省社会医疗保险管理局印制 申请人姓名 性别 出生年月 职务 医保 编号 人员类别 在职 □ 建前 □ 退休 □ 劳模 □ 保健 □ 工伤 □ 申请人 电话 固话： 手机： 单位 经办人 联系 电话 患 病 情 况 简 介 年 度 医 疗 费 用 （元） 医疗费总额①： (①=②+③) 申 请 人： （签章） 医保支付金额②： 个人现金金额③： 以上由申请人（或代理人）填写 单 位 确 认 意 见 （单位公章） 负责人：（签章） 年 月 日 以下由吉林省社会医疗保险管理局填写 审 核 情 况 （元） 年度医疗费用合计:￥______________ 救助金额合计: ￥______________ 个人负担费用合计:￥______________ 救助总金额:（大写） 初审人：（签章） 复核人：（签章） 局 长 审 核 意 见 局长：（签章） 年 月 日  序号 票据名称 张数 以上由申请人（代理人）填写 票据粘贴处 承诺： 本人已认真核对了上述信息、资料，确保填写、提供的信息、资料真实、准确，如有虚假，愿意承担因提供虚假信息而造成的一切不良后果。 申请人（代理人）签字： 年 月 日