2017年宜兴职工医疗保险政策问答-宜兴第四人民医院.pdf

2017 年宜兴市职工医疗保险政策问答 作为社会保险体系的一个重要组成部分，职工医疗保险与广大 参保职工息息相关，宜兴市的职工医疗保险政策有哪些基本要点值 得参保职工关注和重视的呢？下文就目前医保政策的一些重点问题 做出一些解答。 一问：职工医保结算年度是如何规定的 答：职工医疗保险的结算年度为每年的 1 月 1 日至12 月 31 日。年度内发生的 医疗费用原则上应在当年结算完毕，最多顺延一个年度。 二问：参保职工能享受哪些医保待遇 答：职工医疗保险实行统帐结合模式，即普通门诊由个人账户资金包干使用， 住院医疗由统筹基金按比例支付。参保职工通过慢性病鉴定和特殊病种登记后， 在门诊发生的医疗费用可由统筹基金补助。 三问：个人账户如何记入？记入多少？使用范围 答：个人账户按月记入。具体记入规则见表 1 表 1 在职（含灵活就业） 企业退休人员 机关事业退休人员 基数按本人缴费基数 基数按本人养老金 基数由人社会同财政商定 35 周岁以下 3% 普通 6% 普通 4.5% 35-45 周岁 3.5% 建国前 建国前 8% 6% 45 周岁-退休 4% 老工人 老工人 退休（职）人员： *70 周岁以下的每月记入个人账户不足 60 元的，补足 60 元； *70 周岁（含）以上每月记入资金不足 90 元的，补足 90 元 个人账户资金可用于定点药店购药和定点医疗机构门诊划卡就医，上年度 个人医疗账户有余额的可以冲抵当年度住院医疗费用的现金支付部分。 在年度结转时账户余额不清零并可按规定进行计息。 四问：个人医疗账户可以提取现金吗 答：一般情况下个人账户不可以提取现金，只有当参保职工的社保关系转出统 筹区（宜兴市以外）或参保职工死亡退保时方可进行个人医疗账户的清算。 1 五问：哪些病种可以申请慢性病门诊补助？如何申请？申请后能享 受哪些医疗待遇 答：1、慢性病病种范围：糖尿病、慢性病毒性肝炎（甲肝除外）、帕金森氏综 合症、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾功能不全、类风湿性关节炎、系统 性红斑狼疮、再生障碍性贫血、肝硬化失代偿、冠心病或动脉硬化、血友病、 强直性脊柱炎、炎症性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病）、系统性硬化病、运 动神经元病（MND）、特发性炎症性肌病（指多发性肌炎及皮肤炎）、慢性炎症 性脱髓鞘性多发神经病（慢性格林巴厘）、慢性呼吸衰竭、慢性心力衰竭。 2、重性精神类疾病范围：精神分裂症、心境障碍（情感性精神障碍）、偏 执性精神障碍、癫痫所致精神障碍、分裂情感性精神障碍、酒精所致精神障碍。 申请流程：参保职工符合上述慢性病病种范围或重性精神类疾病的，应持 近一年来与申请病种有关的二级以上医疗机构的病历资料、检查诊断报告单以 及社会保障卡、身份证等相关材料，到相应鉴定医院 （申请慢性病到宜兴市人 民医院、中医医院或第二人民医院，申请重性精神类疾病到无锡精神卫生中心） 的医务科或医保科提出申请，医保经办机构每一季度组织“市医疗保险鉴定专 家组”相关人员开展鉴定。对通过鉴定的人员，自次月起按规定享受慢性病门 诊医疗补助待遇，补助标准见表 2 表 2： 在职职工 退休（职）人员 建国前老工人 年度起付标准（元） 500 300 300 社区中心（站） 70% 80% 90% 补助比例 本市非社区医院 60% 70% 80% 市外医