大连社会力量办学申办报告.doc

大连市民办学校办学申办表 拟办教育机构名称：___________________________ 举 办 者：___________________________ 法 定 代 表 人：___________________________ 地 址：___________________________ 填 表 说 明 请仔细阅读填表说明，认真如实填写表中的所有栏目。如某项 栏目属空白项，请填写“无”。如表格空间不足，请另附页。 该表请用电脑填写，并打印一式两份。 表中要求签名和盖章处，需用水笔亲自签名和分别盖章。 填写单位、名称须完整，不能用缩写。 拟 办 教 育 机 构 基 本 情 况 拟办教育机构名称 申办单位（或个人） 法定代表人 校 长 学校性质 办学形式 招生范围 招生对象 学校地址（邮编） 电 话 E-mail 办学宗旨和培养目标 申报时间 年 月 日 办 学 条 件 设施名称 数 量 面积(m2) 设施名称 数 量 面积(m2) 校 舍 办公室 实验室 教 室 宿 舍 语音室 食 堂 微机室 操 场 师 生 阅览室 其 它 校 园 占地面积 m2 校 舍 建筑面积 m2 图书册数 人 均 图书册数 资 金 状 况 资金来源、资金数额（附验资证明、银行存款证明文件。属捐赠性质的校产须提交捐赠协议，载明捐赠人的姓名、所捐赠资产的数额、用途和管理方法及相关有效证明） 教 学 设 备 （注：提供设备清单、设备价值） 申 办 单 位 法 定 代 表 人 简 历 姓名 性别 出 生 年 月 日 民族 学历 身份证编号 办公电话 手机 E-mail 学习经历： 拟 办 教 育 机 构 法 定 代 表 人 简 历 姓名 性别 出 生 年 月 日 民族 学历 职称 身份证编号 办公电话 手机 E-mail 学习经历： 工作经历： （注：如果申办单位法定代表人与拟办教育机构法法定代表人为同一人，可只填写上表。） 拟 办 教 育 机 构 校 长 简 历 姓名 性别 出 生 年 月 日 民族 学历 职称 身份证编号 办公电话 手机 E-mail 学习经历： 工作经历： 拟 办 教 育 机 构 理 事 会 成 员 基 本 情 况 职 务 姓 名 性别 民族 年龄 政治 面貌 文化 程度 工 作 单 位  教 育 机 构 拟 任 管 理 人 员 基 本 情 况 职 务 姓 名 性 别 年 龄 民 族 政 治 面 貌 文 化 程 度 职 称 拟 办 教 育 机 构 教 师 基 本 情 况 序 号 姓 名 性 别 年 龄 任教学科 职 称 专兼职 原工作单位 1 2 3 4 5 6 7 8 序 号 姓 名 性 别 年 龄 任教学科 职 称 专兼职 原工作单位 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 （注：可另附页） 有 关 部 门 意 见 市 教 育 行 政 部 门 意 见 负责人签字 公章 年 月 日 注