社会医疗保险的界定.ppt

第九章 医疗保险 本章主要内容 医疗保险的实施原则与复合功能 医疗保险的实施范围 医疗保险的供求趋势与基本医疗保险界定 医疗保险基金的财务机制与道德风险规避 医疗保险支付制度医疗保险费用约束机制 一、医疗保险的实施原则与复合功能 （一）社会医疗保险的界定 医疗保险概念之间的关系 社会医疗保险 健康保险 疾病保险 Health Insurance Medical Insurance 商业医疗保险 （二）社会医疗保险的特点 社会医疗保险的保险事故发生率高、具有普遍性特征 社会医疗保险在社会保险体系中属于关联性最强的险种 社会医疗保险费用必须专款专用 社会医疗保险费用开支额度难以预测和控制 (三）社会医疗保险的实施原则 社会医疗保险的待遇一般实行机会均等原则. 表现在下面两个方面： 社会医疗保险待遇方面的机会均等原则： （1）医疗资源的筹集以收入为基础，而与个人健康水平分离； （2）医疗资源的分配以需求为基础，而与支付能力分离 建立社会医疗保险基金的专款专用制度 遵循“危险共同分担”的保险机理 （四）社会医疗保险的复合性功能 促进生产力提高 缓解贫困，促进社会公平 促进国家整体发展 （五）多层次的医疗保障体系 多层次医疗保障体系的结构与功能 中国现阶段多层次医疗保障制度 商业医疗保险的运作特征： 保障范围以治疗性医疗服务为主 承保项目范围一般是疾病风险概率相对容易测算且往往是人群中风险概率相对较小的疾病 与疾病谱相对一致，针对经济承受能力相近的特定人群的特定风险设计险种 对每一险种的病种都有严格的限定，且特别强调每一险种的最高偿付额度 若没有特别的政府委托，一般不承担社会义务 二、医疗保险的实施范围 社会医疗保险的实施范围包括两个方面： 承保的人群范围 承保的医疗服务项目范围 （一）社会医疗保险承保的人群范围的选择原则 尽量满足被保险人对医疗的基本需求 考虑被保险人对卫生服务利用的可能性和可及性 从世界范围看，大多数工业化国家的医疗保险制度，要么是法定的社会医疗保险，要么是全民医疗服务。 城镇职工基本医疗保险发展情况 资料来源：劳动和社会保障部社会保险事业管理中心编：《中国社会保险年鉴（2004）》，历年《劳动和社会保障公报》 资料来源：劳动和社会保障部社会保险事业管理中心编：《中国社会保险年鉴（2004）》，历年《劳动和社会保障公报》 有关医疗保险覆盖人群范围的不同价值取向： 第一种观点认为享受医疗服务是公民的基于生存权之上的一项基本权利。 第二种观点则认为医疗服务不应与其他普通商品区别对待。 第三种观点则认为每个国民都有权利得到某一低水平的医疗保健，超出其上的较高层次的医疗保健则实行市场化的付费制度。 三、医疗保险的供求趋势与基本医疗保险界定 （一）医疗费用与医疗保险费用膨胀及其原因 医疗费用于医疗保险费用呈急剧膨胀态势 典型国家的医疗费用情况 我国医疗费用的实际情况 未来40我国医疗费用情况权威预测 导致医疗费用和医疗保险费用膨胀的因素 世界范围内，医疗费用与医疗保险费用的膨胀态势 1992年，德国卫生保健费用占国内生产总值的13.3%。 1998年，日本国家财政的15%用于补贴医疗费用的支出。 1999年，加拿大在医疗保健上的开支创纪录地达到860亿加元（相当于590亿美元，比1998年增长了35.1%） 未来40年我国卫生总费用的增长幅度的权威预测 世界银行预测，到2010年，卫生总费用占国内生产总值的比例可达5%，到2030年，可达到7%。 若考虑医疗服务利用率和单位成本变化等因素，到2010年，卫生总费用占国内生产总值的比例将达到10%，2030年将达到25%。 国内学者预测，到2000年，卫生总费用占国内生产总值的比例为4.1%~4.3%，2010年的比例将为5%~6%，2030年的水平将是24%。 导致医疗费用和医疗保险费用膨胀的因素 人均收入水平提高 人口总量增长和人口结构的变化 疾病谱和死因构成的变化 医疗科技进步 医患双方道德风险诱致 (二）医疗保障水平与基本医疗保险的界定 其一，“基