心功不全伴多脏器血栓一例_李学奇.ppt

谢 谢 某保险业务财富赢家开发背景心肺移植的麻醉和心肺移植后非心脏手术的麻醉心律失常病人的护理医学课件北京兆宜佳汽车用品有限公司推荐书 心功不全伴多脏器血栓一例 哈尔滨医科大学第四临床医学院 心内科 李学奇　白秀萍 患者一般情况 　　　　刘某．女．４６岁．进行性乏力伴呼吸困难心悸半年，加重一个月 ．发现右颈部肿物一周． 　　　一个月前就诊某三甲医院，疑诊冠心病　心功不全 室性早搏．行冠脉造影及右心导管检查，阴性．改善心功及可达龙抗早搏治疗。 　 私企财务员、无家族疾病史 患者一般情况 入院查体：血压９０／６０mmＨg，右颈部锁骨上窝触及指尖大 肿物 压痛 （-） 心界轻大．心音低钝 、早搏 两肺底湿罗音　肝颈回流征（＋）双下肢无浮肿 化验检查 1、血 尿常规正常 2、凝血相正常 3、生化指标 胸片所见 临床诊断 冠心病 急性前间壁心梗 心脏扩大 心功不全 心律失常 频发室早 心脏超声所见 1、右房右室增大 左室轻大 2、右房、右室、左室内见多个附壁血栓 3、EF 43% 4、少量心包积液 心脏超声所见 诊断问题 1、患者曾在院外造影未见冠脉病变 2、心腔内的血栓是心梗后的附壁血栓吗？ 3、患者右房、右室大能用心梗解释吗？ 3、颈部肿物是什么性质的？和心脏病有关系吗? 肺部的检查 1、肺CT提示心影增大 2、肺血管CT正常 颈部肿物超声 1、右颈部低回声包块 2、甲状腺大小及血流正常 右颈部肿物活检 1、大体所见 肿胀的锁骨下静脉，切开静脉见大量血栓 2、 临床治疗 1、强心、利尿、减轻心脏负荷 2、抗神经、内分泌治疗 3、抗凝治疗 病情进展 患者入院第三天出现右侧肢体偏瘫，持续十几个小时后恢复。 头部核磁 （1）新发小梗塞灶 （2）脑膜部瘤 病例特点 1、中年女性 心功不全 心脏扩大 室早 2、多脏器血栓 深静脉静脉 心腔附壁血栓 3、脑卒中 多发血栓原因 1、自身免疫病 2、肿瘤 3、血液系统疾病 4、心衰 免疫指标 1、抗中性粒细胞抗体（ANCA)阴性 2、抗心肌磷脂抗体 免疫指标 3、C—反应蛋白（+） 4、免疫系列（-） 5、肿瘤系列（-） 甲状腺功能 补充临床诊断 抗磷脂综合征（APS） 一、伴发心脏损害 1、冠心病 冠状动脉(冠状动脉栓塞) 2、心腔附壁血栓 二、伴发深静脉血栓形成 三、伴发脑卒中 甲状腺功能低下 脑膜瘤 治疗 一、继续改善心功治疗 二、华法林抗凝治疗 三、甲状腺素替代治疗 四、皮质类固醇及静脉应用免疫球蛋白治疗 病情好转 两周后出院 抗磷脂综合征（APS） 抗磷脂综合征（antiphospholipid syndrome,APS)是由抗磷脂抗体引起的一组临床征象的总称，是以血栓形成、习惯性流产、血小板减少等临床症状和APA阳性为特征的一种非器官特异性自身免疫病。 临床表现多样，主要是血栓形成、栓塞及栓塞后缺血到器官功能损失。 APS心血管表现 1、高血压和扩张型心肌病 2、心脏瓣膜病变 3、冠状动脉病变 4、心腔内血栓形成 5、肺动脉高压 APS诊断标准 Sapporo标准（1999年 日本札幌） 至少符合一项临床标准和一项实验室标准 临床标准 1、血管栓塞：客观证实的一处或以上的动脉、静脉或小血管血栓，可累及任和器官或组织：2、病态妊娠 实验室标准 1、中-高滴度IgG、IgM 两次以上阳性、相隔6周：2、血浆LA阳性，至少2次 间隔6周 APS诊断标准 修订的Sapporo (2004年 悉尼 2006年公布） 1、强调了抗体持续阳性重要，建议将间隔改为12周 2、将抗β2GP-1抗体列为独立诊断指标 APS的治疗 一、预防血栓形成 1、抗体阳性无血栓史 小剂量阿司匹林 75—325mgd po 2、既往有血栓史终生使用华法林抗凝 APS的治疗 二、血栓的治疗 1、急性血栓的处理 肝素加华法林标准抗凝 其他 ：溶栓 支架 取栓 2、慢性期血栓复发 增加抗凝强度 : 华法林（INR2.5-3.5 3—4) 低分子肝素 阿司匹林 留下的思考一 右心大能否用APS解释 甲减能否是甲状腺动脉栓塞 脑膜瘤是否是