人伤调查审核操作实务.ppt

概述 概述 医疗审核是对人伤调查岗提交的人伤处理方案、人伤定损项目及金额进行核定，指导并监督人伤案件的处理，并对人伤调查人员进行管理、培训，提供技术支持，建设和完善人伤信息平台，保证车险医疗审核工作的准确性和及时性。 工作内容 工作内容 1、指导查勘人员进行现场快速人伤案件的处理； 2、审核人伤调查报告及医疗跟踪调查报告，出具医疗审核指导意见，指导人伤调查人员制定人伤事故医疗跟踪调查计划，督促人伤调查人员按计划进行跟踪处理； 3、指导人伤案件的估损，综合人伤调查情况和相关人伤医疗资料及未决调整规则，及时调整估损金额。估损金额调整幅度过大的案件，须及时向上级反馈； 4、人伤案件保险责任和人伤损伤的复核； 5、对疑难、超权限、重大案件及时向上级反馈信息； 工作内容 管控目标 1、保证人伤案件估损的及时、充足、准确、谨慎； 2、保证保险责任认定的准确性； 3、确保人伤跟踪调查任务处理的及时性； 4、确保人伤跟踪计划及人伤损失核定的合理性、合规性、合法性。 工作内容 重点控制节点 1、保险责任的审核：通过审核承保情况、报案情况、查勘情况、历史出险记录等信息，审核事故是否属于保险责任，案件是否存在虚假成份，对可疑案件督促查勘员进行现场查勘或复勘。 2、指导制定人伤跟踪计划并监督落实情况：审核人伤调查报告及医疗跟踪调查报告，指导人伤调查员制定并根据需要及时调整人伤案件跟踪计划，监督人伤跟踪计划的落实情况。 3、人伤估损的调整：根据人伤调查人员提交的人伤调查报告和人伤跟踪信息，指导并监督人伤调查人员及时调整人伤估损金额，保证准备金提取充足。 4、人伤损失费用的审核：审核人伤调查人员对医疗费用等各项人伤损失核定的合理性和准确性，并保证审核的时效性。 工作内容 岗位职责 1、按照总公司有关规定，结合当地实际情况，制定具有可操作性的道路交通事故人身损害赔偿处理标准； 2、按照医疗审核工作流程及要求进行工作； 3、审核中发现的问题应定期汇总、整理，及时与人伤调查人员进行反馈沟通，保证人伤案件处理的时效和质量； 4、负责参与辖区内合作医疗网络建设、合作医疗资源管理的工作； 5、负责人伤调查人员的日常培训、监督、管理和考核。 操作实务 1、医疗审核人员接到核损任务后，首先进行保险责任的审核，对于保险责任的认定有异议的，电话通知人伤调查人员（现场快速处理时通知查勘员），要求进行核实或现场复勘。 保险责任审核的要点： （1）结合报案相关情况以及现场查勘记录、交警事故认定书、及人伤调查报告等，详细分析出险经过，对事故的真实性以及是否属于保险责任进行判断； （2）结合保单信息、判断伤（亡）人员赔付险别以及责任限额。 （3）认真审核标的车行驶证和驾驶人驾驶证的真实性和有效性。 （4）结合保险条款及保单特别约定，确认是否属于保险责任。 操作实务 2、保险责任核实无误后，对于提交的人伤信息进行审核。根据人伤案件的处理方式分为现场快速处理人伤案件和普通人伤案件。 （1）人伤案件现场快速处理 查勘人员电话通知医疗审核人员进行现场快速处理人伤案件的核损，向医疗审核说明人伤快速处理方案及金额，医疗审核查看系统中提交的伤者相片、交警简易事故处理书等材料，10分钟作出反馈。电话通知查勘员，对于符合现场快速人伤处理案件条件的，可指导双方当事人进行快速处理；对于不符合现场快速人伤处理案件条件的，通知查勘人员，按照普通人伤案件流程处理。 操作实务 （2）普通人伤案件首次人伤调查审核 1）医疗审核人员接到人伤调查人员提交的人伤调查结果，审核伤者的基本信息，包括伤者的姓名、性别、年龄、职业、工作单位及收入情况，查看人伤跟踪照片、医院诊断证明及检查报告、首次人伤调查报告，对于人伤调查报告不完整的，电话通知人伤调查人员48小时内补充齐全。 操作实务 2）查看人伤调查人员预估人伤损失项目及金额是否准确合理，对于人伤估损不准确、不合理的项目及时反馈给人伤调查人员，要求其在48小时内进行进一步核实，根据人伤调查人员反馈的信息调整估损。 3）审核过程中，根据首次人伤调查时伤（亡）者情况，分为门诊、住院和现场死亡案件重点审核，及时提出医疗跟踪建议和重点调查项目，在系统中进行备注反馈给人伤调查人员。 操作实务 门诊人伤案件的审核重点： ①伤情的情况：医院的诊断结果，是否需要复诊及复诊时间，目前已发生医疗费用及后续治疗费用预估。 ②预估伤者伤情可能变化情况，是否留观，留观可能的时间，是否可能住院治疗。 ③治疗项目的合理：查看伤者的检查项目，是否有昂贵的检查项目，超范围的检查、重复的检查及过度的治疗，及时指导人伤调查人员与主治大夫、被保险人进行沟通，告知保险理赔诊疗项目的原则。 操作实务 ④用药的合理：对于非医保类药品，超剂量