19A-5病例讨论.ppt

病案讨论 党国珍，女，69岁，退休。 个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无特殊嗜好。月经史：15/3~4/28~30/49,经量中等，色暗红，无痛经。适龄结婚，育有1子1女，均体健。 家族史：姑姑有癫痫病史，家族无高血压、糖尿病等遗传病史。 电解质（2012-03-09 陕西中医医院）Na119.4mmol/l, Cl93.2mmol/l; 电解质（2012-03-10 陕西中医医院）Na131.2mmol/l； 电解质（2012-03-14 陕西中医医院）Na124mmol/l, Cl 90.8mmol/l； 头颅CT（2012-02-08 西安交大二附院）： 双侧基底节区腔梗 脑白质变性 脑萎缩 双侧眼球形态及密度异常。 辅助检查：血电解质（单位：mmol/L） 辅助检查：尿电解质(单位：mmol/d) 辅助检查： 甲功：T30.500ng/ml(0.8-2.2),余无异常； ACTH（2012-03-19,本院）：13.29pg/ml(5-60) ACTH（2012-03-31,金域）：1.11pmol/l(=10.21) 皮质醇节律（2012-03-20）：(-) 皮质醇（2012-03-31，金域）： 8am:229nmol/l(上午138-690) 4pm:148nmol/l（下午69-345） 24h尿17-KS (2012-03-29) :173.9↑(13.9-55.5) 24h尿17-OH (2012-03-29) :2.49↓(5.5-19.4) 2012-3-19性激素全套 心电图（2012-03-17）：窦缓，肢导低电压 胸部CT（2012-03-22）： 双肺肺气肿并两肺多发感染性病变，部分为陈旧性病灶；左侧胸腔少量积液； 胸部CT（2012-03-22）： 两肺病变范围较前显著变小，密度变淡；左侧胸腔少量积液已完全吸收；两肺慢支肺气肿征象。 SIADH的诊断标准为: ①低钠血症，血钠130mEq/L，血浆渗透压270mOstn/L，同时尿渗透压比其血浆渗透压高100mOsm/L以上 ②尿钠浓度30mEq/L ③肾脏与肾上腺皮质功能,甲状腺功能正常; ④临床上无容量不足或水肿。 * * 19A-5床 2012年3月17日入住我科 主诉： 乏困、无力、发作性意识障碍1月余。 现病史 1月余前无明显诱因出现意识障碍，不能唤醒，对疼痛刺激有反应，伴大小便失禁、四肢抽搐、口吐白沫。120急送至交大二附院，急诊查头颅CT示：脑梗塞，脑萎缩,按“症状性癫痫 腔隙性脑梗死”对症处理后，意识逐渐恢复，未住院治疗,持续乏困无力不能缓解；院外1周，再次出现意识障碍，能唤醒，不能作答，伴大小便失禁，无抽搐、口吐白沫，于陕西中医医院住院治疗，查血钠偏低，按“癫痫 低钠血症”处理后，好转出院；院外长期口服“丙戊酸钠4片,3次/日”，持续乏困无力，处于昏睡状态。10天前，因急性肾盂肾炎在陕西中医医院就诊时出现顽固性低钠，给予补钠治疗10余天，不能纠正，最低至116mmol/l,偶有恶心呕吐，持续乏力、纳差；为求进一步诊治遂来我院，门诊以“低钠待查”收住我科。自发病以来，神志清，精神差，食纳可，夜休差，小便频多，伴尿急尿痛，大便正常。 既往史：68年前8个月大时因感染“天花”后出现双目失明。6年前在西安市中心医院确诊为“癫痫”，口服丙戊酸钠，开始6片/日，后因症状好转，逐渐减量至1片/次，3次/日，1年发作次数增多，但症状较轻，不予特殊处理即可终止，自行加丙戊酸钠至4片/次，3次/日，发作次数较前减少。5年前于西安市中心医院确诊为“甲状腺功能减退症”，长期口服优甲乐“冬春季75ug/日 夏秋季50ug/日”，规律监测甲功，具体不详。4年前间断出现泌尿系感染，慢性萎缩性胃炎史4年。否认心脏病、高血压、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等急慢性传染病史，对替考拉宁过敏，无食物过敏史，无手术及外伤史，无输血史，预防接种史不详。 入院查体： T 36℃ P 70次/分 R 20次/分 BP 110/70mmHg 身高168cm，体重60Kg，BMI 21.26Kg/m2。 一般检查：体型偏胖，车入病房，颜面部苍白，无阴毛及腋毛。 头颅检查：双目失明，眉毛脱落。 颈部检查：未见异常（甲状腺不大） 胸部检查：未见异常（肺，心正常） 腹部检查：未见异常 四肢检查：双足皮温低，左踝关节内侧可见一1cmx1cm皮肤破溃；双下肢肌力Ⅲ级，双上肢肌力无异常。其余未见异常。 入院前辅助检查： 电解质（2012-03-03 陕西中医医院）：Na126.8mmol/l; 电解质（2012-03-05 陕西中医医