55难治性肺部感染抗菌治疗病例分析.ppt

难治性肺部感染抗菌治疗病例分析 华山医院 难治性感染难治的常见原因 ①致病原未明确,用药缺乏针对性。或是致病原耐药，常规抗菌治疗难以奏效 ②抗感染用药方案不恰当,最常见的就是没有选用针对病原体作用独特的药物;选用药物难以达到感染部位;药物的剂量、给药途径、给药次数及疗程不恰当;不恰当的联合用药 ③患者自身因素,如:严重肝、肾功能不全、自身免疫功能缺陷等 实例点评 1 患者，毛××，男，56岁，因发热11天，咳嗽咳痰，痰中带血10天，右侧胸痛9天于7月13号入院 11天前，患者无明显诱因出现发热，体温37.6℃,畏寒。次日，出现咳嗽咳痰，痰中带血，稍有恶心，无呕吐，无腹痛腹泻.后后2天出现右侧胸痛，持续性疼痛，呼吸困难，气喘，遂到中心医院诊治，入院后检查，见低氧血症，予以抗感染（阿洛西林6.0 bid×3d、头孢吡肟2.0 bid×5天＋帕珠沙星0.3 bid×8天）、祛痰、平喘、吸氧等治疗，查痰涂片：抗酸杆菌阴性，患者未再有痰血，体温正常2天，但4天来胸痛加重、咳嗽明显、黄绿色脓痰为主，伴臭味.复查胸部CT提示脓胸可能.7月11日血常规示白细胞21.30×109/L,中性粒细胞91.2%，7月12日行胸腔穿刺抽出浓稠黄色液体20ml，伴恶臭，胸水查ADA：125.9U/L； LDH：6780U/L.临床考虑结核性脓胸的可能，请我院会诊后，遂转入我院。门诊以结核性脓胸收入我科 脓胸引流 empyma drainage 体检、辅助检查、诊断 右下肺叩浊.两肺呼吸音粗，右肺呼吸音低，双肺散在湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。心界正常范围内，心率80次/分，律齐，未及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，莫菲征阴性。肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区无叩击痛，移动性浊音（－），肠鸣音正常 入院后，急诊行胸腔切开闭式引流术，术后12小时引流出1300ml黄白色脓液，恶臭明显。2010/07/13:血红蛋白 153.00g/L;中性粒细胞 63.40×109/L↑;中性粒细胞 92.00%↑;血小板 653×109/L↑;红细胞 5.25×1012/L;白细胞 68.9×109/L↑;幼稚细胞 3%。应用头孢美唑＋异帕米星＋甲硝唑抗感染治疗。7月14日血常规示：血红蛋白测定 115.10g/L↓;中性粒细胞绝对数 17.6×109/L↑;中性粒细胞百分比 80.3%↑;血小板 391×109/L↑;红细胞 3.99×1012/L↓;白细胞 21.91×109/L↑ 脓液涂片：革兰阳性球菌，阴性杆菌。抗酸染色阴性 目前患者引流也逐渐减少，每天约400ml。脓液培养结果未回。 诊断：急性脓气胸 抗菌治疗 7.13－7.16头孢美唑1g bid ivgtt 7.13－甲硝唑0.5g bid ivgtt 7.13－异帕米星0.4g qd ivgtt 7.16－头孢哌酮钠－舒巴坦钠3g bid ivgtt 病例特点 ? 男性 56岁起病急，发热、咳嗽、咳痰、胸痛。痰多而臭 吸烟史廾年，25年结核治疗史 血象见白细胞和中性比例增高 CT等检查:右胸胸水，炎症. 胸水渗出性,恶臭.抗酸杆菌(--),见阳性球菌，阴性杆菌 胸腔切开闭式引流量多，恶臭 广谱青、氟喹诺酮类、头霉素、甲硝唑或酶抑制剂复合剂等有效 讨论要点 1 诊断及治疗处理中的问题 2 致病菌的分析与确定 3 下一步治疗措施 提示厌氧菌感染 ? 吸入性肺炎史 ? 氨基苷类疗效不佳的感染 ? 有缺血、坏疽、假膜形成的感染 渗出物血性发黑，或有硫磺颗粒 ? 气性坏疽、破伤风、伪膜性肠炎等特殊综合症 ? 感染发生在有厌氧菌的粘膜 ? 败血症+溶血性黄疸 ? 脓毒性血栓性静脉炎致多发性迁涉脓肿 ? 局部脓肿、常规培养（—）涂片见形态一致的细菌 ? 组织或培养物产气，特殊恶臭 ? 新霉素选择培养基上不长，硫乙醇酸钠肉汤有菌 实例点评 2 辅助检查 右肺上叶新月形病灶 右肺中叶外带楔形病灶 右肺外带和心膈角空洞性病灶 治疗 吡咯类抗真菌药 实例点评 3 患者，男，75岁，因咳嗽、咳痰伴喘息反复发作40余年，加重伴发热7天急诊入院。患者自30余岁起开始反复发作咳嗽、咳痰并时有喘息，可耳闻哮鸣声，多在秋冬、冬春气温骤变时发作，为此常住院治疗。近年来，发作频繁并发现下肢浮肿，夜间不能平卧。胸片及肺功能检查证实为“慢性阻塞性肺病稳定期( Ⅲ级)、慢性肺源性心脏病 ”。本次入院前7天受凉后咳嗽、咳痰、喘息发作，痰为脓痰，并出现发热，体温最高38.5℃。在当地医院就医，胸部X示：双肺纹理增粗，右下肺合并肺炎。血常规：WBC13.8×109/L，N