XX市城镇基本医疗保险零售药店定点申报表.doc

? ? XX市城镇基本医疗保险 ? ? ? 零售药店定点申报表 ? ? ? ? ? ? 申报单位（章）： 申报时间： ? ? ? ? XX市劳动和社会保障局制 填 表 说 明 一、本表用钢笔填写或打印，要求字迹公整清晰，内容真实。 二、申报单位需同时附以下材料： 1、药品经营企业许可证副本原件和复印件； 2、营业执照副本原件和复印件； 3、药品经营质量管理规范认证证书原件和复印件； 4、单位参加社会保险并按时足额缴纳社会保险费的证明材料； 5、聘用人员劳动合同原件、复印件和职工花名册； 6、执业药师资格证书原件和复印件； 7、经营场所使用权或租赁合同等资料原件和复印件； 8、零售药店所处地理位置图； 9、单位管理规章制度； 10、其他。 三、申报单位以A4纸张标准，将上述资料复印件按第二条排列顺序附于《申报表》后，并装订成册。 基 本 情 况 单位名称 单位地址 法人（代表） 联系电话 联系人 联系电话 职工总人数 是否签订劳动合同 执业药师数 药店总面积 药品销售服务区面 积 资 格 情 况 药品经营许可证 证号 经营范围 有效期至 营业执照 注册号 经营范围 营业期限 药品经营质量管理规范认证证书 认证范围 有效期 参 保 情 况 社会保险登记证号 参保时间 已参加险种 医保 □ 养老□ 失业□ 工伤 □ 生育□ 各险种参保人数 是否具备与医保结算系统网络连通的条件 说明：1、初审结果和复审结果栏目填写申报资料缺项项目序号； 指 导 申 报 和 受 理 申 报 审核资料目录 实地查看内容 缺项清单（以“√”为缺项）： 1、零售药店定点申报表； 2、药店经营企业许可证副本复印件； 3、营业执照副本复印件； 4、药品经营质量管理规范认证证书复印件； 5、参加社会保险并按时足额缴费证明材料复印件； 6、聘用人员劳动合同、花名册； 7、执业药师资格证书复印件； 8、药店经营场所使用权或租赁合同资料复印件； 9、零售药店所处地理位置图； 10、单位管理规章制度； 11、其他。 1、单位名称； 2、单位地址； 3、药品销售服务区面积； 4、执业药师资格证书与本人是否相符； 5、所处地理位置； 6、其他。 指导申报 申报时间 受理申报 申报时间 资料初审人 资料初审人 初审结果 初审结果 实地查看人 实地查看人 查看结果 查看结果 指导申报 意 见 年 月 日 受理申报 意 见 年 月 日 说明：1、初审结果和复审结果栏目填写申报资料缺项项目序号； 2、查看结果栏目填写实地查看与申报内容不符项目序号和不符情况，栏目不能满足填报需求，可以附材料说明； 3、指导申报意见和受理申报意见栏目需单位负责人签字、盖章。 审 核 与 审 批 审 核 意 见 签字： 年 月 日 审 批 意 见 单位（章）： 签字： 年 月 日 核准单位名称 批准文号 和日期 资 格 证 资格证编号 发证日期 年 月 日 有效期 自 年 月 日至 年 月 日止 变 更 记 录 变更 时间 变更事项 批准变更文号 备注