颈椎术后急性硬膜外血肿.ppt

脊柱术后硬膜外血肿 目的　了解脊柱手术术后硬膜外血肿SEH的临床表现、诊断、治疗和结果、形成原因及预防办法。 脊柱硬膜外血肿(SEH)临床上较少见，但因其发展迅速，后果严重。神经功能障碍的发生率很高，且预后较差。如诊断和处理不及时可危及患者生命。临床医生应高度警惕力争早期发现，一旦发现和怀疑硬膜外血肿压迫脊髓，应立即行MRI或CT脊髓造影检查，同时准备行急诊手术血肿清除、脊髓减压。 术后血肿处理的关键是发现要尽早，治疗要及时果断。 硬膜外血肿病因分型 分为特发性和非特发性两种 特发性 好发于50岁左右，男女比例为2:1 ，原因为凝血功能障碍、硬膜外肿瘤浸润、脊髓硬膜血管畸形、动脉粥样硬化、高血压及抗凝等治疗 非特发性 脊柱术后、硬膜外麻醉插管、诊断性穿刺、外伤致脊柱骨折脱位。其中脊柱术后发生率为40%。 国外报道脊柱术后硬膜外血肿发生率为0.1-0.22%。王少波报道北医三院1985-1997年行颈椎后路单开门椎管扩大成形术硬膜外血肿发生率为0.64%（11/1710）。Uribe等曾指出迟发性脊髓硬膜外血肿多发生于术后72h以后，发生率为0.17%。 脊髓减压术后硬膜外血肿原因 术后血肿出现的主要原因包括凝血功能不良、术中止血不彻底、引流管引流不畅等。 凝血功能 肝功能不良、血小板低、有近长期经抗凝治疗史 术中止血不彻底 硬膜外静脉丛破裂、肌肉动脉、椎板创面 引流管引流不畅 出血较快 、组织内留置段扭曲折弯、患者肥胖较重者搬动或翻身时 脊髓减压术后硬膜外血肿诊断 症状：脊柱后路术后早期，引流管拔除前（一般为48小时）患者出现切口周围明显肿胀，伤口渗血增多，张力增大，下肢或四肢麻木、无力加重，且症状由下肢向上逐渐发展。 查体：伤口皮肤张力增高，渗血增多，引流管引流量少，原术前四肢可主动活动，腱反射活跃等均显著减弱或消失，甚至可呈软瘫表现时，应提示有术后SEH存在且压迫脊髓的可能。 硬瘫 四肢肌张力增高，腱反射亢进、病理征（+）。基于脊髓背侧均匀受血肿压迫所致。 软瘫 四肢肌张力低下，腱反射减弱或消失，病理征（-）。软瘫的出现可能为脊髓受压较重或压迫持续时间较长，脊髓损害较重所致。 Brown-Sequard Syndrom 单侧运动及深感觉障碍，对侧痛温觉障碍。多见于单开门椎管扩大术，基于单侧硬膜和脊髓受血肿压迫所致。 辅助检查 CT 急性血肿表现为高密度影 MRI MRI 为明确硬膜外血肿诊断的标准。可准确显示硬膜外血肿的部位、范围、大小及脊髓受压后的改变。在MRI上血凝块表现为低信号影，未凝血液表现为高信号影。急性血肿在T1加权像呈等或高信号，在T2加权像呈低信号。亚急性或慢性血肿的特征是T1和T2像上的均表现为高信号，边界清楚。 鉴别诊断 脊髓减压术后，脊髓反应性水肿所致的脊髓症状暂时性加重，此症状一般在术后2～3天内出现，神经症状加重较轻，且呈非进行性。 少数病例术后表现为神经根麻痹症状加重，如颈椎后路脊髓减压后颈5神经根综合征，其为颈椎管减压后脊髓后移，牵拉神经根所致。表现为神经根性疼痛，神经根支配肌肉力量减弱。 处理方法 当颈椎SEH出现且压迫脊髓出现脊髓压迫症的临床表现时应急诊行伤口探查、血肿清除、脊髓减压术。4℃-6℃生理盐水冲洗30分钟，彻底止血，确认创面无活动性出血后重新放置负压引流管，逐层关闭创口，应用甘露醇及激素治疗1-2周。 情况紧急，如患者出现全瘫并呼吸困难时，可给予床旁拆除缝合线放出积血、气管插管。 预后 脊髓减压术后出现颈椎SHE手术治疗有效。神经障碍恢复与症状出现距手术减压时间及神经压迫的程度呈正相关，即距脊髓减压手术的时间越短，术前神经障碍程度越轻，术后效果越好。 总结 术后血肿处理的关键是发现要尽早，治疗要及时果断。 预防 术前准备充分肝功能异常、血小板低下等原因导致凝血机制不全者不宜手术。先行内科病治疗改善肝功能、纠正出凝血障碍，术中输新鲜血。 术中止血彻底 1较大血管结扎（不能仅电凝）；2骨创面骨蜡止血；3椎管内静脉丛破裂应用明胶海绵填塞压迫止血 ；4缝合前彻底冲洗并观察几分钟确定无活动性出血；5缝合切口特别是项韧带层不宜过密过紧，以免影响引流 术中术后应用止血药。 病人观察及引流管管理 增强医护责任心，医护密切配合，加强患者管理，密切观察患者术后早期神经系统症状变化，诊断可疑时行MRI或CT检查。 术中 1术中引流管放置于组织段不宜过长预防折弯；2皮外固定应扎紧 ；3避免将引流管缝住或束缚过紧引起管腔狭窄堵塞；4负压引流 术后 管道预防：防脱管、防压迫、防逆流、防扭曲、防堵塞。术