临床医师基本技能操作参考标准.doc

临床基本技能操作参考标准 具体考评标准参考《诊断学》（人民卫生出版社第六版）、《外科学》（人民卫生出版社 第六版）及《医学临床“三基”训练》（湖南科学技术出版社 第三版）。 体格检查physical?examination ? 利用感官或借助于可随身携带的简单体检工具对被检查者的身体进行检查。是收集临床资料的方法之一。通过体检所获得的是不依赖于被检查者主观意识而存在的客观所见称体征。体征与症状不同。???体检的基本方法主要有望诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊。???望诊。用眼观察被检者的全身和局部表现。被检查部位应充分暴露，必要时，还要显露对侧相应部位，以资对比。望诊效果与光线有关，观察的部位不同，采用的光线不同。有时需借助简单器械。???触诊。用手的触觉来感知被检者身体各部位有无异常。用手按压，在按下或抬手后，问或看病人有何感觉，也属触诊。常用的触诊法有：触感法、触压法、触摸法、冲击触法。触诊时，医生的手必须温暖、干燥，手法要轻柔、熟练。病人应摆好体位，全身放松。???叩诊。以手指直接或间接叩击被检部位，使之震动，产生音响，根据听到的音响和感到的震动判断该部位有无异常。以手指叩击或以拳捶击被检部位，观察或询问有无疼痛，也属叩诊。叩诊最适用于胸部器官的检查。腹部检查中也常用。叩诊的手法有直接和间接两种。叩诊时，被叩部位一定深度内的组织震动所形成的音响，称叩诊音。临床上常遇到的叩诊音有4种：清音、鼓音、浊音和实音。???听诊。用耳或听诊器听取被检查器官或组织发生的声音。分直接听诊法和间接听诊法。???嗅诊。利用鼻的嗅觉来辨别被检查者呼出或身上散发出的气味。???体格检查必须全面、系统、细致、正规，以免因遗漏体征为诊断造成困难。体检应按一定顺序进行。身体各部分，特别是具体检查内容较多的肺、心和腹部，还要按望、触、叩、听的次序检查，嗅诊常在与就诊者对话中就已做到。当就诊者情况不容许全面、系统检查时，可重点检查，病情好转后，再补充检查。 生命体征 （4分） 体温 脉搏 呼吸 血压 漏填一项扣1分 手法欠缺扣0.5分 手法错误扣1分 一般状况 （4分） 发育 弹性 营养 面容 表情 体位 神志 遗漏一项扣1分 顺序较乱扣1分 皮肤黏膜 （4分） 色泽 皮疹 皮下出血 毛发分布 水肿 肝掌 蜘蛛痔 遗漏一项扣1分 手法欠缺扣0.5分 顺序较乱扣1分 淋巴结 （3分） 全身浅表淋巴结 遗漏一项扣1分 手法欠缺扣0.5分 顺序较乱扣1分 顺序错误扣2分 头部 （10分） 1.头颅 大小 畸形 毛发分布 其他异常 2.眼 眼睑 结膜 眼球 巩膜 瞳孔 3.耳 耳廓 外耳道分泌物 乳突压痛 听力 4.鼻 外形 其他异常 鼻旁窦压痛 5.口 唇 粘膜 舌 牙龈 牙列 扁桃体 咽声音 遗漏一项扣1分 手法欠缺扣0.5分 顺序较乱扣1分 手法错误扣2分 颈部 （8分） 抵抗感 颈动脉 颈静脉 气管 肝颈静脉回流征 甲状腺 其他异常 遗漏一项扣1分 手法欠缺扣0.5分 顺序较乱扣1分 手法错误扣2分 胸部 （4分） 胸廓 乳房 遗漏一项扣2分 手法欠缺扣1分 顺序较乱扣1分 手法错误扣2分 肺脏 （12分） 1.视诊 呼吸运动 肋间隙 2.触诊 语颤 胸膜摩擦感 皮下捻发感 3.叩诊 4.听诊 呼吸 呼吸音 啰音 语音传导 胸膜摩擦音 遗漏一项扣1分 手法欠缺扣0.5分 顺序较乱扣1分 遗漏重要检查扣2分 手法错误扣2分 顺序错误扣2分 心脏 （15分） 1.视诊 心前区隆起 心尖搏动 心尖搏动位置 其他 2.触诊 心尖搏动 震颤 3.叩诊 相对浊音界 4.听诊 心率 心律 心音 额外心音 杂音 心包摩擦音 遗漏一项扣1分 手法欠缺扣0.5分 顺序较乱扣1分 遗漏重要检查扣2分 手法错误扣2分 顺序错误扣2分 10．周围血管征 （5分） 大血管枪击音 水冲脉 交替脉 毛细血管搏动 遗漏一项扣1分 手法欠缺扣0.5分 遗漏重要检查2分 手法错误扣2分 11．腹部 （15分） 1.视诊 外形 腹式呼吸 脐 其他异常 2.触诊 质地 压痛 反跳痛 包块 肝 胆囊 脾肾 3.叩诊 肝浊音界 移动性浊音 4.听诊 肠鸣音 血管杂音 遗漏一项扣1分 手法欠缺扣0.5分 顺序较乱扣1分 遗漏重要检查扣2分 手法错误扣2分 顺序错误扣2分 12．肛门、直肠、外生殖器 （5分） 有无异常 13．脊柱、四肢 （5分） 脊柱 棘突 活动度 四肢 关节 遗漏一项扣1分 手法欠缺扣0.5分 顺序较乱扣1分 顺序错误扣2分 14．神经系统 （6分） 腹壁反射 肌张力 肌力 肱二头肌