住院病历书写格式与要求.doc

目 录 1．住院病历书写基本要求 2．三级医师查房要求 3．上级医师首次查房记录要点 4．乙级、丙级病案判定标准 5．出院记录 6．死亡记录 7．住院证 8．入院（再次、第N次入院）记录 9．24小时内入出院记录 10．24小时内入院死亡记录 11．首次病程记录 12．病程记录 13．交班记录 14．接班记录 15．转出记录 16．转入记录 17．阶段小结 18．抢救记录 19．术前讨论记录 20．术前小结 21．手术知情同意书 22．麻醉前小结 23．麻醉知情同意书 24．手术记录单 25．术后首次病程记录 26．疑难（死亡）病例讨论记录 27．特殊检查（治疗）知情同意书 28．输血治疗同意书 29．尸检知情同意书 30．会诊记录 31．辅助检查报告粘贴单 32．长期医嘱单 33．临时医嘱单 34．出院后病案排列装订顺序 住院病历书写基本要求 一、文字、用语与书写： 1．病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 2．病历书写要求条理清晰，语句通顺，表述准确，字迹清晰，书写（或打印）整洁，无错别字、自造字。书写过程中出现错误时，书写者用蓝色墨水笔（上级医师修改者用红色墨水笔）双斜线左高右低划在错误处并修正，不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。 3．病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语》（必威体育精装版版）、《中医病证分析与代码》（必威体育精装版版）、和中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（必威体育精装版版）等有关标准规范；西医疾病诊断及手术名称依照国家标准《疾病分类与代码》（必威体育精装版版）。中药名称的使用依照《中华人民共和国药典》（必威体育精装版版）；中西药名一律用中文、英文或拉丁文书写，不能用代替性符号或缩写，一种药名不能中英文混写。度量衡单位采用中华人民共和国法定计量单位。 4．患者因同一种疾病第2次住入我院时书写“再次入院记录”，患者因同一种疾病第3次及以上住入我院时书写“第N次入院记录”。 5．患者住院不足24小时出院的，不必书写入院记录，只需书写“24小时内入出院记录”（患者要求出院的，应有患者本人或家属签字）。患者住院不足24小时死亡的，只需书写“24小时内入院死亡记录”（前述二种记录均要保留病历归档）。患者未办理住院手续而在我院死亡的，按门诊或急诊病历书写要求书写记录，病人按门诊或急诊死亡统计。 6．将原来的“住院记录”改为“入院记录”，原来的“术后病程记录”改为“术后首次病程记录”。“术后首次病程记录”书写时不与日常病程记录相接，应另起一页。 7．对按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、输血、手术、麻醉、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；抢救患者在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由院长或者被授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属或患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或关系人签署同意书。 8．病历中诊断名称应确切、分清主次、顺序排列，主要疾病列于最前，并发症列于主要疾病之后，伴随疾病排列在最后。诊断除疾病名称外，还应尽可能包括病因、疾病解剖部位和功能的诊断。 对病史清楚、体征明确或已做过特殊检查、诊断依据充分者，可直接写“诊断”，不能明确的可写“初步诊断”，如经过多方检查，原诊断有误，可用“修正诊断”或“最后诊断”等，它们是出院时的结论性诊断，内容应与出院小结和住院病历首页相同。 9．每份住院72小时以上的病历，必须体现三级医师查房。“上级医师查房指示”应另起一行书写。主治以上医师参加管床的，本人履行下一级医师职责，其上级医师查房由病区其它主治以上医师交叉进行或科主任负责。 10．住院患者使用中草药期间，在日常病程记录中必须每页有具体中药饮片名称、用量付数、日期的记录，且中草药每4味排列一行。 11．凡药物过敏者，应在病历的“既往史”中注明过敏药物的名称。 12．各种专项记录（如麻醉、内窥镜，导管操作及各种影像检查等）均应按各专业要求书写。 13．各种记录结束时应及时签全名并清楚易认。 14．各种记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序书写，急诊、医嘱、抢救记录必须具体到分钟，记录时间以24小时制表示，如2005年2月2日下午5时30分应写成“2005-02-02-17:30”。 15．各种表格内容应逐项认真填写，每张记录纸须完整填写眉批如病人姓名、科别、床号、住院号、页码。 16．一般患者护理记录、危重患者护理记录、手术护理记录按有