内科急诊常规　.ppt

内科急诊常规 上海交通大学医学院仁济医院 吕利雄 急救医学特点 提供24小时全天候、全面性紧急医疗服务 有病 传统专科 什么脏器 急诊 什么病 严重度 生命威胁 处方 急诊医生的高风险状态 缺乏良好的医患关系 不熟悉的医生 非预约 紧张和痛苦 昂贵的费用 社会矛盾 目前有限的医疗技术及条件 配置不足 就诊等待时间 留观条件 住院机会 需要紧急决断但又缺乏补救机会 病种繁多病情复杂 医学双重性 人 不利的医疗事故处理条文 必须警惕的风险病人 有敌意或好战的病人 高要求的病人 你不喜欢的病人 有潜在生命危险的病人 复诊的病人 有熟人的病人 VIP 急诊内科多见医疗事故（诊断部分） 误诊急性心肌梗死 误诊阑尾炎 误诊脑血管意外 误诊颅内感染 误诊气胸血气胸 误诊妊娠异位妊娠 误诊急腹症 病例分析 1 张某，男，54岁，胸刺痛4小时 以往体健，无高血压高血脂糖尿病史 有重度吸烟史 无冠心病家族史 神清 BP 144/86mmHg 颈静脉（-）心律齐 无杂音 两肺呼吸音粗 双下肢无水肿 CPK 68 TnT 0.08 心电图报告陈旧性心肌梗死 病例分析 2 李某，男，17岁，地铁公司民工 工作中突然倒地 神志不清 双瞳散大 唇淡 血压40/20mmHg 心音微弱 SpO2 72% 呼吸微弱 Hb 4g/L 病例分析 3 姚某，女，21岁，未婚，月经规则 突发胸闷气促2小时 无咳嗽发热 神清 皮肤黏膜苍白 血压 84/62mmHg 呼吸26bpm 心律齐 心尖II级收缩期杂音 心率110bpm 两肺呼吸音粗 腹平软 无压痛 Hb 5g/L TnT(-) EKG窦速 胸片(-) 病例分析 4 季某，女，33岁，外来务工者 因咳嗽低热半月在杨思医院治疗 近二日头疼 因加剧呼120入本院 自行上车 问病史尚有应答 测血压已无 迅速呼吸停止 急诊内科多见医疗事故（治疗部分） 喹诺酮类禁用于18岁以下患者 孕妇和哺乳期妇女 高血压急诊 过积极 疏复测 含硝苯啶 糖尿病 过敏体质 青霉素 头孢菌素 青光眼 重症肌无力 痛风 急诊内科多见医疗事故（治疗部分） 意识障碍者的体位 易反复或不稳定的病种 脑梗死 哮喘 急性冠脉综合症 会诊 科间会诊 上级医生 行政总值班 特殊治疗 急诊胃镜 血液灌洗 左室辅助装置 其他 急诊内科多见医疗事故（治疗部分） 重视循征医学依据，加强各类指南学习 规范行医 规章制度 操作常规 告知签字 病情 操作 特殊治疗 自费药器械 其他 病例分析 1 女，75岁，左侧肢体麻木一天 既往有脑梗史 CT多发腔梗 予ASA 丹仑 1pm回家 4pm头疼吐 5pm复诊 鉴定意见：病情估计 抗血小板药 患者3岁，因咳嗽发热以支气管肺炎治疗 头孢噻肟过敏死亡 鉴定意见：指征缺胸片 抢救 病例分析 2 男，25岁，咳嗽一月晕厥3次 化脓性扁桃腺炎 心肌炎 CK-MB TnT(-) 入院第4天 端坐 R31 HR130 130/76mmHg pH7.49 Pco221 Po259 X片两肺斑片影 鉴定意见：病情 器械 氨茶碱 ACLS高级心脏复苏流程 1 无脉骤停（*BLS：呼救 CPR *给氧 *连监护/除颤仪） 2 检查节律 可除颤？VT/VF 电击（单相360J） 3 立即CPR 5轮CPR后检查节律 可除颤？ 4 电击 重新CPR 肾上腺素1mg 3-5min重复 血管加压素40U 5 5轮CPR后检查节律 可除颤？ 电击 重新CPR 6 考虑抗心律失常药：胺碘酮 首次300mg iv 可加一次150mg iv 对Tdp 负荷量镁1-2g iv 5轮CPR后后检查节律 可除颤？至4 肺部感染 社区获得性肺炎 健康机构相关性肺炎 免疫机制不健全者肺炎 通气相关性肺炎 病原体问题 及时送检 报告分析 PRSP 非典型病原