内科教学：心脏的物理检查.ppt

心脏的物理检查 曾良富 心脏检查的重要意义 在总诊断价值中,有人估计病史占1/3,查体占1/3,其它各种检查占1/3,因为 (1)一些心脏病靠病史查体就能解决, (2)有些体征是X线,心电图不能发现的,如心音的改变,心脏杂音,奔马律,交替脉等. (3)有时条件的限制,非得靠望、扪、叩、听才能解决. 所以一个医生必需重视心脏的物理检查。 检查时 (1)病人采用仰卧位或坐位,必要时要采用左侧卧或前倾位; (2)被检查部位应充分暴露,保证良好的线, (3)环境安静,温度适宜 望 诊 心前区外形 正常心前区与右侧胸部相应部位大致是对称, 心前区隆起,可见於 儿童时期即患心脏病,如先天性心脏病、风湿性心脏病,胸部骨骼未骨化,骨骼尚软,故可隆起， 心胞内有大量积液,也可以有心前区饱满。 心尖搏动的位置：在心前区左下方有一搏动点,其产生机制是由於心脏收缩时逆钟转,左室旋转向前,撞击胸壁。 位置：正常在胸部左侧第五肋间隙,锁骨中线内0.5-1.0cm,距前正中线7-9cm。 范围:直径约2-2.5cm 强度:和心脏收缩的强弱及胸壁的厚度有关,约1/3正常人不可见。 位置改变：生理性改变 体型：超力型者心脏呈横位,心尖搏动可在第四肋间隙,无力型者心脏呈垂悬位心尖搏动可农第六肋间隙； 年龄：婴儿及儿童,相对而言心脏体积和胸廓容积之比较大可在第四肋间。 体位，左侧卧可移动2-3cm,右侧卧可移动1-2.5cm标准应该仰卧或坐位。 位置改变：病理性改变 心脏本身疾病,右心室扩大时心脏向左移位,左室扩大时心脏则向左下移位(如风心病、高心病)； 胸腔疾病：积液、积气、肿瘤.可使心脏推向健侧粘连、肺不张则牵向患侧； 腹腔胀气(肠梗阻)积液(大量腹水)肿瘤(巨大卵巢囊肿)可使心脏呈横位,心尖搏动向左向上； 胸部和脊柱的病变,如脊柱侧弯、漏斗胸、或其它骨骼异常。 强弱范围的改变：生理性 胸壁的厚薄,肋间隙的宽窄：肥胖病人胸壁厚者或肋间隙窄者,搏动减弱,相反瘦的人则搏动增强； 收缩力的加强,劳动或情绪紧张时,心尖搏动增强 强弱范围的改变：病理性 左室肥大时,心尖搏动增强、范围加大表现为徐缓、强有力的、比较局限的抬举性心尖搏动.听诊器放上可被抬起,是左室肥厚的重要体征； 心肌广泛损害如心肌病、心肌炎则心尖搏动减弱及弥散； 心胞积液、左侧气胸或积液、肺气肿.可使搏动减弱或消失； 甲亢、发烧,可使心尖披动增强 负性心尖搏动 是指心脏收缩时,心尖不是向外而是反向内陷。见於粘连性心胞炎,心胞与周围组织广泛粘连,也可见于右室肥大时 其它部位搏动 上腹部搏动：在左胸骨缘下份剑突下,肺气肿病人,右室冲击而产生心脏搏动,需和腹主动脉搏动：可令病人深吸气,增强则为右室搏动,减弱则为腹主动脉搏动；也可用二三个手指,从剑突下伸入前胸壁后面,冲击指尖末端则为右室搏动,冲击指端掌面则为腹主动脉搏动 R2的隆起和搏动：见於升主动脉或主动脉弓动脉瘤时主动脉关闭不全、贫血、甲亢,亦可使局部搏增强。 L2的收缩期搏动：见於肺动脉高压或肺动脉扩张时。 触 诊 触诊的目的是进一步确定和证实望诊的检查结果,可用手掌尺侧或手指尖部进行触诊 。 心尖搏动 可进一步确定望诊的检查结果更准确的确定心尖搏动的位置及范围。心尖搏动冲击手掌的时间标志心室收缩期的开始。 震颤 是一种细微的振动,(又称猫喘)是血液在循环系统内 发生涡流传导至胸壁产生细震动。常为器质性疾患,见於 瓣膜的狭窄 异常通道 血流加速产生涡流听诊时则为杂音触诊则为震颤 收缩期震颤 R2 常见於主动脉瓣狭窄 L2 常见於肺动脉瓣狭窄 L3-4 常见於室间膈缺损 舒张期震颤 心尖部 见於二尖瓣狭窄 连续性震颤 L2 见於动脉导管未闭 心胞摩擦感 心胞发炎表面变得粗糙,心脏搏动时两层粗糙的心胞摩擦产生震动, 传至胸壁, 心前区触知即为心胞摩擦感。在胸骨左缘第四肋间处, 坐位或深呼气末更易触及, 有较多渗液时则消失。 叩 诊 用叩诊法检查循环系统, 可以测出心脏和血管的大小、形状以及在胸廓位置, 以协助诊断。 叩诊技术 心脏叩诊结果误差较大, 故必需严格掌握叩诊技术。 病人可采取坐位或仰卧位,行较浅而均匀的呼吸采用指指叩论诊法, 板指与肋间平行(卧位时) 或与心缘平行(坐位时) 叩诊顺序：由外向内, 由下向上。右侧：先找出肝上界(肝比较浊音界在第五肋间隙), 在其上一肋隙开始叩诊, 按肋间隙顺序向上, 左侧第五肋隙向上顺序叩诊。 心浊音界 心脏为不含气器官叩诊呈绝对浊音(实音), 但其两侧为肺遮盖则叩诊呈相对浊音, 此即相对浊音界, 为心脏在体表的实际大小, 如再向内继续叩诊, 则转为实音, 此即为心脏的绝对浊音界, 主