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机械通气护理 机械通气 类型： 正压呼吸机： 负压呼吸机： 高频通气机：低潮气量、低气道压力、低胸腔内压 作用：改善通气、换气，减少呼吸功 作用：增加肺泡内压和肺间质静水压→肺泡和间质液回流增加→萎陷肺泡扩张和不张肺泡复张→提高肺顺应性→促进水肿消退→改善肺循环→提高氧分压 副作用：高于15cmH2O时胸腔压力增高→阻碍静脉回流→心排血量和肾血流量减少 机械通气的病理生理目的 支持肺泡通气 使肺泡通气量达到正常水平，将PaCO2维持在基本正常的范围内 改善或维持动脉氧合 SaO2﹥90%，相当于PaO2﹥60mmHg 维持或增加肺容积 通过应用PEEP，维持或增加功能残气量 减少呼吸功 降低呼吸肌肉的氧耗，改善其他组织的氧供 机械通气的适应证 自主呼吸频率高于正常2倍或低于正常1/3 潮气量低于正常1/3 生理死腔通气量/潮气量高于60% 肺活量低于10-15ml/kg PaCO250mmHg(除COPD)，且进行性升高 PaO2低于正常1/3,PA-Ao250mmHg(吸空气)，300mmHg(吸纯氧) 最大吸气负压低于25cmH2O 患者病情+医师临床经验 机械通气的禁忌证 相对禁忌证 张力性气胸或气胸 大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭 伴肺大疱的呼吸衰竭 严重心衰继发性的呼吸衰竭 机械通气对肺外器官功能的影响 对循环功能的影响 胸内压力升高 减少静脉回流，降低心脏前负荷，降低血压增加胸腔内外压力差，降低心脏后负荷 肺血管阻力升高 肺泡过度膨胀或萎陷，肺血管阻力升高，肺动脉压力升高，右室压力升高，右室做功增加，左心充盈不足 对心血管系统不良影响 低血压与休克 心律失常 原因：低血压休克，酸碱紊乱，烦躁 类型：室性与房性早搏多见 处理：去除诱因，对症处理 机械通气对肺外器官功能的影响 对肾功能的影响 水钠潴留 胸腔内压升高，静脉回流减少，ADH释放增加，水钠潴留 肾脏灌注减少 静脉回流减少，肺血管阻力升高，心排出量降低，肾脏灌注减少 机械通气对肺外器官功能的影响 对中枢神经系统功能的影响 对脑血流的调节 对颅内压的影响 对意识的影响 机械通气的临床目标 纠正低氧血症 纠正呼吸性酸中毒 缓解呼吸窘迫 防止或改善肺不张 防止或改善呼吸肌疲劳 保证镇静和肌松药的安全使用 减少全身和心肌氧耗 降低颅内压 促进胸壁稳定 呼吸机的参数设置(一) 潮气量 是机械通气时首先要考虑的问题 成人 5~15ml/kg，8~12ml/kg最常用 频率 8~20次/min 吸气流率 40~100L/min 吸呼比 1：2 ~ 1：1.5 气流模式 容量控制：减速、加速、方波、正弦波 压力控制：减速气流 呼吸机的参数设置(二) FiO2的设置 根据目标氧分压等 一般要求低于50% ~60% 触发灵敏度 压力触发、流量触发 压力触发 -0.5~-1.5 cmH2O 流量触发 1~3L/min 触发灵敏度设置过于敏感时，气道内微小的压力变化即可引起触发 PEEP 作用 增加FRC，促进肺泡复张 提高平均气道压力，改善氧合 改善肺血管内外液体的分布 抵销PEEPi，降低呼吸功 设置：ARDS：LIP+2cmH2O 哮喘：PEEPi?80% 呼吸机的参数设置 报警设置 潮气量报警预设水平±15% 气道压力高限报警 35?40cmH2O 窒息报警 常用呼吸模式 容量控制/辅助通气 SIMV 同步间歇指令通气 压力控制通气 PSV压力支持通气 CPAP 持续气道正压 BiPAP 气道双相正压通气 正压通气并发症(一) 气道压力过高： 气道阻力升高：呼吸机，人工气道，患者肺和胸廓的顺应性降低，水肿，炎症，不张，手术 胸腔内压迫：气胸，胸腔积液，血胸，腹胀 正压通气并发症(二) 气胸 原因：气压伤，肺大庖破裂，创伤或操作 临床表现：气道压力显著升高，低血压，呼吸窘迫 体征：气管移向健侧，颈静脉充盈，呼吸音减弱或消失 胸部X线特征：肺纹理消失，肺组织压缩带 处理：紧急胸腔穿刺 正压通气并发症(三) 肺不张 原因： 通气量严重不足 气管插管进入右主支气管 气道分泌物潴留 吸入纯氧 气胸压迫 正压通气并发症(四) 表现 人机不协调，潮气量波动，呼末CO2波形变化，患者烦躁 原因 呼吸机相关因素，人工气道因素，患者因素 处理 脱开呼吸机，人工辅助呼吸，快速体检，寻找原因 正压通气并发症(五) 通气不足 原因：漏气，呼吸机故障，设置不当，人机对抗 临床表现：CO2潴留和低氧血症 处理：针对原因进行处理 正压通气并发症(六) 气压伤 氧中毒 FiO2的安全限：50% 镇静与肌松相关并发症 血压下降，心率加快 诱发支气管痉挛或哮喘 分泌物潴留 呼吸肌废用与萎缩 完全依赖呼吸机 镇静与肌松的监测 其他并发症 人工气道并发症 精神紧