20慢性腹泻(钱家鸣).ppt

病例-1 女性 39岁 腹泻7年，右季肋部不适6个月。 7年前，无诱因腹泻，3-4次/日，呈稀湖状，无不消化的食物无恶臭。曾多次粪便检查均正常，多次胃镜检查均正常。血胃泌素200pg/ml. 自服雷尼替丁可缓解（150mg/日或2次/日）。未继续诊治。6个月前，右季肋部不适，B超：肝内多发占位病变，胰腺普遍增大。 粪溶质差-在腹泻诊断中的意义 粪溶质差=血浆渗透压或290mosm/KgH2O-2(Na+K)mM 粪[Na] 90mM和溶质差50mosm/KgH2O： 分泌性腹泻或Na2SO4或Na2PO4摄入引起的渗透性腹泻 粪[Na] 60mM和溶质差125mosm/KgH2O： 渗透性腹泻，若禁食后粪体积未恢复至正常，考虑私自摄入Mg 慢性腹泻诊断的评价 大约75%的慢性腹泻患者可以通过病史、体格检查、筛查实验及有针对性的实验室检查，明确诊断。 另外25%的患者诊断较为困难，需要住院，以行全面检查。 无论筛查实验，还是粪检异常，根据Rome标准，均能够将器质性疾病引起的腹泻和功能性腹泻（IBS）鉴别。 IBS的诊断 1. 24月 2. 持续存在 3/4. 夜间/突发 5. 体重下降≥5Kg 6.ESR升高 7。Hb下降 8. Alb 下降 9。4天平均大便量225g. 10.病理性十二指肠活检 11。直肠和乙状结肠镜有病理发现。 3项或3项以上为器质性病变。 重症腹泻或难诊断腹泻-1 大量水样便，或诊断不明的吸收不良，炎症性或小量水样便 收集48-72h粪便（常规饮食下），然后禁食48小时。测量大便脂肪、Na+、K+、渗透压、计算溶质差，并检测有无应用泻药。 * * 慢性腹泻的诊断与思维 北京协和医院消化科 钱家鸣 病历-2 中老年男性。 腹泻2年余，1-3次/日，量〉300/日，服用雷尼替丁有效（150mg 1-2/日）。不伴有任何不适与体重下降。查体发现肝内占位1月。 病历2与3问题：共同病例特点是什么？ 可能的诊断 首选的下步检查 无明显改善 好转 禁食 阳性 阳性 粪苏丹III染色 7-36% 56.6% 尿BT-BAPA 1.9g/5h D-木糖 14.5g/d 28.76g/d 24小时粪脂肪定量 嗜酸细胞：8-20% 计数增加 正常 血常规 中度嗜酸细胞侵润 正常 结肠黏膜 正常 正常 胃镜 1350-5300ml/d，有油滴 10次／日 ，可见油滴 腹泻特点 饮酒史 2年前因“胰腺癌行胰十二指肠切除术” 既往史 腹泻6月 腹泻1年，腹痛8月 主诉 男性，46岁 女性，33岁 性别/年龄 病例4 病例3 病历3与4 问题： 诊断？ 可能合并的疾病 如何鉴别诊断？ 嗜酸性肠炎？ 腹泻的实验室检查 病历讨论 腹泻的诊断流程与思维 腹泻的定义与分类 腹泻定义 慢性腹泻定义 排便频率增加伴有性状改变（稀水便），多同时伴有紧迫感与腹部不适 正常：3次/周 – 3次/日， 200g/日 急性腹泻： 3 周（偶尔6-8周） 慢性腹泻： 〉3周 （通常〉6-8周） 慢性腹泻的病理生理与分类 渗透性腹泻 是由于食入大量不能吸收的溶质，使肠腔内渗透压升高，大量被动进入肠腔而引起腹泻。 分泌性腹泻 特殊的物质－胃肠激素 动力腹泻 渗透性腹泻的主要病因 1．腔内因素(脂肪消化不良)：见于慢性胰腺炎 2．粘膜因素：见于成人乳糜泻， Whipple病，β脂蛋白缺乏症 Whipple病—小肠 病理 小肠粘膜和肠系膜淋巴结内有含糖蛋白 的颗粒和巨噬细胞侵润。 乳糜泻—对麦胶不耐受 非热带脂肪泻 3．粘膜脂肪吸收不良，广泛小肠淋巴瘤，肠TB， Crohn病 4．细菌过度生长 1)细菌可将双糖分解为短链 脂肪酸。 2)胆酸的过度分解破坏了胆 酸的肠肝循环。 渗透性腹泻的主要病因 4．细菌过度生长 3)脂肪酸羟化而刺激分泌。 4)炎症-肠粘膜损伤。 渗透性腹泻的主要病因 渗透性腹泻 渗透性腹泻的特点： 1．大便量一般小于每日1L。 2．禁食48小时后腹泻停止或显著减轻。 3．大