抗动脉粥样硬化药物治疗进展.pdf

～88一 中华医学会第九次全国老年医学学术会议暨第三届全国老年动脉硬化与周围血管疾病专题研讨会 量低导致流速升高不明显影响狭窄率的判断时，应当更注重血流速度的比值非单纯峰值流速测值，相 反对于颈动脉重度狭窄接近闭塞的诊断应依赖于图像所见的狭窄管腔而非血流速度测值。完全闭塞时 颈动脉超声检测一次，对超声检查结果正常但存在危险因素的患者，应3—5年接受一次。并将每次检 查结果进行比较。此次会议以后，关于颈动脉狭窄标准的争论逐渐平息，人们逐渐将研究重心转移到 ．了超声技术的更新与发展上。 近年来，随着缺血性脑血管病的发病呈上升的趋势，特别颈动脉狭窄性病变造成的脑缺血是国内 近年来研究的热门课题，CAS的超声检测标准的统一是提高诊断准确率的关键。 抗动脉粥样硬化药物治疗进展 解放军总医院范利 动脉粥样硬化(AS)是以富含脂肪的斑块在大中动脉壁聚积为特征的系统疾病，是一个有多病因 参与并受环境调控的慢性病理生理过程，发病机制复杂尚未完全阐明。目前认为As发病与多种危险因 素相关，“损伤反应学说”是已公认的发病机制。血管内皮受损，脂质氧化及浸润，血小板、炎性细胞 活化、粘附并浸润，平滑肌细胞迁移、增殖、凋亡等病理生理过程，伴随着As发生、进展、恶化及斑 块破裂并血栓形成的全过程。针对上述过程的药物干预，有望在预防粥样硬化形成，阻止并逆转粥样 硬化进展，稳定斑块并防止血栓栓塞等方面，发挥积极的抗AS作用。 一、调脂治疗 AS发生与脂代谢异常关系密切，粥样斑块病变以血管壁出现胆固醇、胆固醇脂为主要特征，而斑 块核心的脂质核越大、纤维帽越薄，斑块的稳定性就越差。可见，调控血脂水平是抗AS的关键环节。 已经证实，调脂药物可以通过降低血清低密度脂蛋白胆同醇(LDL—C)、甘油三酯、升高HDL—C，以 及直接影响斑块成分和结构两条途径，发挥阻止斑块形成、进展及稳定斑块的作用。调脂药物不仅有 逆转斑块的远期疗效，还有改善斑块成分并增加斑块稳定性的近期效果。 1．他汀类药物 20世纪80年代以来，他汀类药物在心血管病防治中的广泛应用使AS治疗取得了重大进展。大量 临床研究证实了他汀在心血管病的一、二级预防中的价值，其收益主要来自降低血浆中LDL—C。随着 研究的进一步深入证实，他汀对心血管护作用有部分是独立于降脂效应之外的，即他汀的非降脂效应。 其“多重效应”除包括抗炎、抗氧化应激、保护内皮等，还具有抗血小板、抗增殖作用。As合并血栓 栓塞的危险加大，其中血栓素A2(TXA2)释放和活性增加，促进血小板聚集和血管收缩。他汀抑制 TXA2产生，上调环氧化酶一2表达，提高抗血小板聚集能力，并增加血管舒张剂一前列环素的合成， 中华医学会第九次全国老年医学学术会议暨第三届全国老年动脉硬化与周围血管疾病专题研讨会 一89一 发挥抗血栓作用。平滑肌增殖是As发病、进展及再狭窄的基础。他汀类药物通过抑制多种生长因子的 表达和活性，以及促进NO合成和释放，阻断平滑肌增殖。因此他汀在AS病理损害的各个环节和进程 的各个阶段，发挥着“全能”作用。 同结论为，早期强化应用他汀可以显著遏制甚至逆转斑块，更新了对AS进程不可逆转的传统观点，意 味着冠心病从此将被列入可治愈疾病之列。 2．贝特类药物 贝特类调脂药，是苯氧芳酸的衍生物，通过激活过氧化物酶体增殖物活化受体Ot(PPARct)，诱导 脂蛋白酯酶表达，增加HDL合成及促进胆固醇逆转运，并有显著的降低TG作用。最近一系列研究证 实，贝特类调脂药还抑制人平滑肌细胞中炎性因子表达并通过改善斑块内炎症程度，提高粥样硬化斑 块稳定性。贝特类药物具有肯定的改善血管内皮细胞的功能。在AS进程中，内皮细胞迁移参与粥样斑 块中新生血管形成，增加斑块破裂、出血危险。新生血管形成还为炎性因子进入斑块提供通路。PPAR 激动剂可通过抑制大血管及微血管内皮细胞迁移，对与代谢紊乱有关的血管病理改变起到保护作用。 可以有效预防、减少心血管事件的发生。贝特类药物虽然降低TC的效力不太显著，但降低TG的功效 及分解VLDL，升高HDL—C能力为他汀所不及。因此它在临床上用于高胆固醇血症、高甘油三脂血症 及混合型高脂血症的治疗，是一种针对多种脂质异常危险因素的强有力的全面调脂药。新的观点认为， 对于部分患者，他汀与贝特的联合，将获得更为显著的收益。 3．烟酸 烟酸是水溶性维生素，在生理剂量下作为维生素