瘙痒证的辨证论治讲座.pdf

瘙痒证的辨证论治(讲座) 黑龙江中医药大学附属第一医院皮肤科 王玉玺 概述 瘙痒是引起人搔抓的～种感觉，是皮肤病最常见的症状之一，也是皮肤科患者就诊最多的原因。痒 觉发生于表皮内真皮浅层的游离神经末梢。瘙痒可以在炎性疾病、代谢疾病、感染、内分泌紊乱、精神 疾病、肿瘤、药物等情况下发生，在皮肤病中最常见于皮炎、湿疹、荨麻疹、银屑病、结节性痒疹、皮 肤瘙痒症。 瘙痒的机制至今尚未完全清楚。瘙瘁是复杂的机体反应过程，目前肥大细胞源性瘙痒是研究最清楚 的瘙痒传导途径，肥大细胞脱颗粒，释放组织胺、白介素、糜蛋白酶、前列腺素等炎性介质，参与诱导 调节瘙痒的神经传导过程。由于PH值的变化，外伤、屏障功能障碍、免疫功能异常，炎症、感染、紫 外线等皮肤功能失调，直接或间接刺激感觉神经末梢引起瘙痒。由于搔抓加重了皮肤损害，刺激炎性介 质释放，进一步刺激痒感，不断加大、加重搔抓力度，形成恶性循环，越痒越抓，越抓越痒。瘙痒可由 机械性和热刺激直接诱发，或通过化学介质间接引起，还可不依赖于外周刺激而在中枢神经系统中产生。 传导瘙痒的皮肤感觉性C纤维不仅对神经介质敏感，而且对组织胺和其他炎性介质敏感。许多物质可引 等。sP是一种重要的瘙痒介质，参与了多种瘙痒性疾病的发生发展。皮肤中SP引起瘙痒的机制可能有 二：一是通过激活传导痒觉的无髓C纤维上NK，受体，直接引起起瘙痒；二是通过促进其他瘙痒介质 的释放，间接引起瘙痒，如SP促进角质形成细胞(KC)释放白三烯或一氧化氮(NO)，而引起或增强 瘙痒，刺激肥大细胞释放组胺而引起瘙痒。 中医对痒的病机认识，在《诸病源候论中》认为：“风瘙痒者，是体虚受风，风入腠理，与血气相 搏，而俱往来在皮肤之间，邪气微，不能冲击为痛，故但瘙痒也”。即是说痒的发生是邪气与卫气相搏， 在分肉皮肤之间，影响卫气的正常运行，即邪气与卫气胶结，往来窜行，而产生痒感。正如《灵枢·刺 节真邪篇》说：“邪气之中人也，……其入深，搏于皮肤之间，其气外发，腠里开，毫毛摇，气往来行， 则为痒”。痒的时发时止是卫气去，暂与邪气相离，则痒得休，卫气集，则痒复起。“气往来行”是风邪 与血气俱往来于皮肤之中。“其气外发”之气，只能是卫气，而不可能是营血，也非指各种邪气。《素问·疟 论》说：“卫气之所在与邪气合则病作”，《素问·风论》也说：“风气与太阳俱入，循诸脉俞，散于分肉 之间，与卫气相干，其道不利，故使肌肉愤而有疡”，这也说明卫气与风气相干，其道不利，卫行不 畅则生疡，这就是卫气与邪气搏于皮肤之间，卫行紊乱致痒的机制。 瘙痒的病因辨治 中医讲病因则以内因(包括体质、禀赋)为主，外因(包括六淫中的风、湿、热、虫、毒、跌打损 伤)为辅，此外尚有饮食、七情、劳倦等不内外因有关，因而临床上有风痒、湿痒、热痒、虫痒、毒痒、 食痒、酒痒、虚痒、瘀痒之别。 一、风痒：“无风不作痒”，《医宗金鉴·痈疽辨痒歌》提出：“瘁属风”。《干金要方·隐疹》日：“素 问云：风邪客于肌中，则肌虚，真气发散，又被寒邪搏于皮肤，外发腠理，开毫毛，淫气妄行之，则为 痒也”，说明风邪是瘁症的重要原因。风邪为患的总病机为外邪侵袭，正气内虚或禀赋不足，内外合邪 所致。 风邪瘙痒的特点是：瘙痒游走不定，时发时止，遍体作痒，抓破血溢，随破随收，速发速消，多为 干性，不致化腐，破损处干燥、结痂，很少渗液，这些特点和风的特性相一致。风为阳邪，其性燥烈， 善行数变，起病多突然；风性趋上，发病部位多在人体上部(头面、颈及肢体上部)；皮损发无定处， 游走四窜，变幻无常，具有复发性、播散性，瘙痒剧烈、时作时休，经年累月，顽固不愈。如慢性荨麻 疹。风胜则燥，伤阴耗血，肤失濡养，则成血虚风燥，皮肤呈干性损害，如皮肤粗糙、干燥、肥厚、脱 l】2 屑，常抓破溢血，但随破随收，不致糜烂化腐，如银屑病的静止期及皮肤瘙痒症。风常无形，其引起的 瘙痒初期可无任何皮疹，仅有淫淫作痒，如皮肤瘙痒症，日久可有苔藓样变，如神经性皮炎。 风可分为内风与外风。外风瘙痒常发于感受六淫中的风邪之后。风为百病之长，外风常与其他六淫 之邪如寒、热、湿邪相合(兼)为病，因而常有风寒、风热、风湿之别。外风致痒伴发热、恶风、汗出、 脉浮、心烦、急躁、苔薄等症。内风瘙痒多为阴血病变或肝肾阴虚，常见的如血热生风，血虚生风，血 淤生风，阴虚风动，血燥化风。血燥多从血热、血虚、血淤转化而来，内风致痒常伴头晕目眩，失眠多 梦，脉弦数等血虚之证。 风邪的治疗原则：外风宜散，内风宜熄 1．外风宜散：“《素问·至真要大论