徐兵河--乳腺癌综合治疗进展.doc

乳腺癌综合治疗进展 中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院 徐兵河 自从二十世纪九十年代以来，全球范围内乳腺癌的死亡率呈现下降趋势。目前普遍认为，除了早期诊断以外，综合治疗是使乳腺癌死亡率下降的重要原因之一。乳腺癌的治疗已经从单一手术治疗发展到手术、化疗、放疗、生物治疗的综合治疗。 辅助治疗 辅助化疗 意大利医生Bonadonna率先于二十世纪七十年代开展乳腺癌的辅助化疗，所选择的方案是CMF[1]。在2005年的英国医学杂志（BMJ）刊出了他们随访30年的结果，说明辅助化疗对淋巴结阳性病人远期生存率提高30％以上[2]；同时，柳叶刀杂志（Lancet）发表了Mayor对194组随机研究共145 000早期乳腺癌的患者资料的荟萃分析，表明化疗和内分泌治疗均能使死于乳腺癌的机率在15年时降低一半；六个月的以蒽环类为主的化疗可以使诊断时50岁以下的女性乳腺癌病人年死亡率降低38％，诊断时在50－69岁的病人降低20％左右。 含紫杉醇方案能进一步降低乳腺癌患者复发率和死亡率。CALGB9344试验结果表明，在AC方案的基础上，加用紫杉醇能使复发率和死亡率分别降低17％与18％[3]。NSABP B-28试验结果显示，与单用AC方案相比，AC加紫杉醇能使复发风险降低17％（风险比为0.83，P=0.008）[4] 。BCIRG 001(Breast Cancer International Research Group 001)是有关多西他赛的临床试验[5]，结果显示，含多西他赛的TAC组病人的4年和5年无病生存率（DFS）分别为80％与75％，而FAC方案则分别为71％与68％。TAC组病人4年和5年总生存率（OS）分别为89％与87％，FAC方案分别为85％与81％。上述临床试验奠定了紫杉类药物在乳腺癌辅助治疗中的地位。 剂量密集化疗也是近年来颇受重视的研究课题，其中，CALGB9741临床试验改变了传统的化疗观点[6]。CALGB9741研究比较了剂量密集与常规化疗辅助治疗乳腺癌的疗效，在标准AC方案中加入紫杉醇时，与标准的3周给药方法相比，2周剂量密集方案患者的DFS（风险比＝0.74，P＝0.0072）与OS（风险比＝0.69,P=0.014）显著提高，4年DFS和OS分别为75%比82%与90%比92%，复发率和死亡率分别降低26%(P＝0.010)与31%(P=0.013)，而每3周同时给药与序贯给药方案患者的DFS和OS无显著差异。研究结果表明含紫杉醇的2周剂量密度方案的疗效优于传统的3周方案。 传统上，乳腺癌的辅助化疗一般依据受体和腋窝淋巴结转移状况而定。对腋窝淋巴结阳性的患者，一般应考虑术后辅助化疗；而对淋巴结阴性的患者，则选择具有高危复发因素的患者进行化疗。内分泌治疗的选择则依据受体状态，只要受体阳性的患者，均应考虑术后辅助内分泌治疗。 在2006年美国综合癌症网（NCCN）乳腺癌辅助治疗指南上，有关乳腺癌辅助化疗发生了重大变化，强调了HER-2状态在辅助治疗选择上的重要作用。对HER-2阳性的患者，在术后辅助治疗上，应考虑选择含曲妥珠单抗的联合方案。 最近新英格兰医学杂志发表两篇研究论文。一篇是Piccart-Gebhart报道的HERA（Herceptin Adjuvant）试验的结果【7】。HERA试验是乳腺癌国际组（Breast International Group，BIG）的一项国际多中心III期随机临床试验。该试验对HER-2阳性的早期乳腺癌患者，在完成局部治疗和最低4个周期化疗后，随机分为3组：第一组接受曲妥珠单抗治疗2年（1694例），第二组接受曲妥珠单抗治疗1年（1694例），第3组为观察组（1693例）。作者报道了1年治疗组和观察组的结果。中位随访1年，共有347个事件数，其中，治疗组127个，观察组220个，风险比0.54（P0.001）。两组DFS的绝对差异为8.4个百分点，但总生存尚无显著差异（治疗组29例，对照组37例）。治疗组妇女有0.5%出现严重的心脏毒性。 另一篇是NSABP B-31（National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project trial B-31）和N9831（North Central Cancer Treatment Group）的临床试验结果【8】。主要比较AC（多柔吡星＋环磷酰胺）4个周期后再用T（紫杉醇）4个周期，加或不加曲妥珠单抗治疗52周的疗效。随访至2005年3月15日，共有394个事件数。其中，治疗组133个、对照组261个（风险比0.48，P0.0001）。在3年时，两组DFS的绝对差异为12％，治疗组死亡风险降低33％（P＝0.015）。B-31和N9831试验