手术、麻醉、输血同意书，手术记录.ppt

手术、麻醉、输血同意书手术记录的书写 广州中医药大学第三临床医学院 刘冬菊 2007年?11月21日下午4点左右，孕妇李丽云因难产被肖志军送进北京朝阳医院京西分院，肖志军自称是孕妇的丈夫。面对生命垂危的孕妇，肖志军却拒绝在医院剖腹产手术上面签字，医生与护士束手无策，在抢救了3个小时后，孕妇因抢救无效死亡。 手术和特殊检查、特殊治疗的这种签字制度，为了保障患者的权利，患者在治疗过程当中，应当有自主选择的权利，也是符合知情同意的原则； 对医疗机构而言，是必须履行的义务。手术之前的签字同意制度，体现了对生命的尊重，同时也可以有效防止医疗机构和医务人员滥用权力。 医疗机构和医务人员得到患方的签字，只能说明患方同意实施医疗行为，并不能免去医疗机构和医务人员一旦违反医疗原则所应承担的责任。也就是说，患方的签字并不意味着要承担所有不利的后果。 　判决书认定，2007年11月21日14时50分，22岁的李丽云在“丈夫”肖志军的陪同下来到北京朝阳医院京西分院呼吸内科就诊，初步诊断为重症肺炎和怀孕36周。李丽云入院后，由于病情危重，随时可能危及母胎生命，医生建议马上实施剖宫产终止妊娠，以挽救母子生命。肖志军签字称：“拒绝剖腹产生孩子，后果自负。”医生反复劝说其在手术同意书上签字，肖志军始终拒绝。最终，李丽云抢救无效，母胎双亡。经法医鉴定，李丽云死于妊娠晚期患肺炎，继发重度肺水肿最后呼吸衰竭。 因“丈夫”肖志军拒绝手术致孕妇李丽云死亡一案在北京市朝阳区人民法院一审宣判。法院认定首都医科大学附属北京朝阳医院的医疗行为与患者李丽云死亡的后果没有因果关系，因此不构成侵权，驳回孕妇家属的诉讼请求。但鉴于李丽云家庭困难，判决医院给予患者家属人道主义关怀帮助金10万元。 新《病历书写规范》　第十条? 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字； 患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字； 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 （一）、手术同意书概念 手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。 医务人员进行手术前应告知手术名称、目的、效果、危险及并发症，并说明术中危险的把握及预处理方案等，并以手术同意书的形式取得患方书面同意。 （二）手术同意书的具体内容 由于手术同意书的格式没有统一规定，各个医院的手术同意书的格式也不一样，但其基本内容是一致的。 手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。 （三）术前谈话的准备和技巧 （1）了解病人病情、诊断及处理原则； （2）针对病人具体情况与上级医师交流该患者手术方式的选择，了解每种手术方式的指征、优缺点； （3）本着知情同意的基本原则，用通俗易懂的语言向病人讲述所患疾病的基本知识、手术可以采用的方式、各种方式的优缺点及我们对患者的建议手术方式； （4）根据病人的手术方式及内外科合并症情况，使病人充分了解手术中可能发生的风险、发生的几率、我们如何避免及如何处理这些风险。 （四）手术前谈话的基本内容： ? 开腹手术： 心脑血管意外（可引起卒死）——积极抢救（注：40岁以上病人应重点交代）。 麻醉意外——积极抢救。 术中出血——仔细操作、认真止血、必要时输血。 脏器损伤（膀胱、肠管、输尿管等）——尽量避免、修补（注：有手术史的病人应重点交代）。 术中可疑恶性肿物——进行冰冻病理检查（准确率70%左右），证实为恶性肿物后酌情扩大手术范围，术后放疗、化疗等，预后差。 术后断蒂出血——尽量避免、及时发现、及时处理。 下肢静脉血栓、炎症——尽量避免（术后抗炎及适当活动）、积极治疗（注：高血压、糖尿病、高血脂、老年等患者应重点交代）。 切口感染、哆开、愈合不良——尽量避免、对症处理（注：肥胖、感染手术病人重点交代。 术后腰背痛、头痛、尿潴留——及时发现、对症处理。 肺炎、肺不张——抗炎、对症处理（注：年老体弱病人应强调）。 术后肠麻痹、肠梗阻——对症处理 案例1：某男，因右下腹肿物半年余，到某医院诊治，在对其进行多项化验仍不能最终确定肿物性质的情况下，医院决定对该患者实施“剖腹探查术”。手术过程中，医生超过手术同意书授权的“剖腹探查”的内容， 对患者实施了“右半结肠切除术”，这个手术决定的作出，并未征询患者本人的意见，也没有患者本人或家属的手术同意签字。故患者诉至法院要求赔偿。 例如,某病人,女,26 岁,其右乳房确诊为乳腺癌,在签定手术同意书后施行手术。在做右乳房手术中,医生对左乳房也做了活体组织切片检查,诊断为“乳腺瘤性肿瘤,伴腺体增生”,有癌变