执业医师外科学阑尾疾病 PDF.doc

第四十八章阑尾疾病 第一节解剖生理 概要 婴儿的阑尾其基底部较宽呈漏斗状好似盲肠尖端的延续。成年后随着盲肠不对称的生长盲肠右前臂增大较快阑尾就被移向左后方。90以上的阑尾起自于盲肠后内侧壁、三条结肠带的汇集处。因此沿盲肠前面的结肠带向下端追踪可寻到阑尾根部其体表投影约在脐与右髂前上棘连线的中外l3交界处称为麦氏McBurney点。麦氏点是选择阑尾手术切口的标记点。由于阑尾系膜的游离缘短于阑尾故阑尾均有不同程度的卷曲外形似蚯蚓。阑尾的长度差异较大一般在6—8cm间短者仅为一痕迹长者可达30cm.阑尾的外径通常介于0.51.0cm间。阑尾的先天性畸形有三种一为阑尾缺如十分罕见二为阑尾全部或部分重复畸形或多阑尾畸形三为先天性节段闭锁性阑尾畸形后两者也不多见。 阑尾根部的位置取决于盲肠的位置一般在右下腹部但也可高到肝下方低至盆腔内甚而越过中线至左侧者。阑尾尖端以其根部为中心可在360度范围内的任何位置故毗邻关系各异。阑尾尖端的位置决定了病人腹痛、肌紧张及压痛的部位故阑尾炎时可出现不同的症状和体征这给阑尾炎的诊断和治疗带来了一定的困难。阑尾尖端指向有六种类型 ①回肠前位相当于时钟03点位尖端指向左上。 ②盆位相当于36点位尖端指向盆腔若下达小骨盆腔与右输尿管盆段、膀胱、直肠或女性的右输卵管和卵巢接触时此种情况的阑尾炎常可同时出现膀胱、直肠的刺激症状甚至并发输卵管炎和卵巢炎。 ③盲肠后位相当于912点位在盲肠后方髂肌前尖端向上位于腹膜后。此种阑尾炎的临床体征轻易误诊手术显露及切除有一定难度。 ④盲肠下位相当于6—9点尖端向右下全部位于右髂窝。 ⑤盲肠外侧位相当于910点位于腹腔内盲肠外侧。⑥回肠后位相当于03点但在回肠后方急性化脓性炎症时体征不及回肠前位者显著。 阑尾系膜为两层腹膜包绕阑尾形成的一个三角形皱襞其内含有血管、淋巴管和神经。阑尾系膜内的血管主要由阑尾动、静脉组成经过回肠末端后方行于阑尾系膜的游离缘。阑尾动脉系回结肠动脉的分支是一种无侧支的终末动脉当血运障碍时易导致阑尾坏死。阑尾静脉与阑尾动脉伴行最终回流入门静脉。当阑尾发生炎症时细菌栓子脱落可引起门静脉炎和细菌性肝脓肿。阑尾的淋巴管与系膜内血管伴行引流到回结肠淋巴结。阑尾的神经由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传人由于其传人的脊髓节段在第10、11胸节所以当急性阑尾炎发病开始时常表现为脐周的牵涉痛属内脏性疼痛。 阑尾壁的组织结构与结肠近似也分为四层。阑尾粘膜由结肠上皮构成。阑尾粘膜深都有嗜银细胞是发生阑尾类癌的组织学基础。正常阑尾粘膜上皮细胞能分泌少量0.252mlL。粘液。粘膜和粘膜下层中含有较丰富的淋巴组织。阑尾肌层分布不均可有局部缺如。阑尾脚的远端为盲端近端开口于盲肠位于回盲瓣下方23cm处。婴儿和幼儿的阑尾腔较宽大尉年人很细直径约0.2一0.3cm基底部可能更狭小容积仅0.1ml.中年以后可因阑周多次发炎可造成内腔狭小甚至闭锁老年时更为明显。 阑尾是机体免疫系统中周围性淋巴器官的组成部分参与B淋巴细胞的产生和成熟。能起免疫监督作用。阑尾的淋巴组织在出生后2周就开始出现12—20岁时达高峰期有2b.o多个淋巴滤泡。以后逐渐减少30岁后滤泡明显减少60岁后完全消失。故切除成人的阑尾。无损于机体的免疫功能。医学教育网搜集整理 第二节 急性阑尾炎 急性阑尾炎acute appendicitis是外科常见病也是最多见的急腹症。Fitz1886首射年确地描述了??病的病史、临床表现和病理变化首次使用了quot阑尾炎quot的术语并提出阑尾切除术是本病的合理治疗方法。McBurney1889开创了本病的早期诊断和早期手术治疗的方法且开创了分离肌的手术切口即quot麦氏切口。目前由于麻醉、抗生素的应用及外科技术、护理等方面的进步绝大多数病人能够早期确诊、早期手术收到良好的治疗效果。然而临床医生仍时常在本病的诊断或手术处理中遇到困难因此对每一个具体的病例都应该认真对待。 病因 1.阑尾管腔阻塞 是急性阑尾炎最常见的病因。阑尾管壁中的淋巴滤泡明显增生及管腔中的粪石或结石是引起阑尾管腔阻塞的两大常见原因分别多见于年轻人及成年人。异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等则是较少见的原因。阑尾管腔细长、开口狭小、不同程脚构卷曲都是造成阑尾管腔易于阻塞的因素。阑尾管腔阻塞后阑尾仍继续分泌粘液腔内压力上升血运发生障碍使阑尾炎症加剧。 2.细菌入侵 阑尾与结肠相通腔内本已有很多微生物远端又是盲端所以发生梗阻时外科学存留在远端死腔内的细菌很容易繁殖分泌内毒素和外毒素损伤粘膜上皮并使粘膜形成溃疡。 细菌穿过溃疡进入阑尾肌层阑尾壁间质压力升高妨碍动脉血流造成阑尾缺血最终造成梗塞和坏疽。 临床病理分型 根据急性阑尾炎的临床过程和病理改变分为四种病理类型。 1.急性单纯性阑尾炎 病变多只局限于粘膜和粘膜下层。阑尾