抗乙肝病毒的优化治疗（打印用） 48100915.ppt

抗HBV核苷类药物的分类 L-核苷类似物 包括拉米夫定（ LDV），它的5-氟衍生物恩曲他滨（FTC），替比夫定（LdT），托西他滨（LdC）和克拉夫定 （CLD，Clevudine） 无环磷酸盐化合物 以单磷酸脱氧腺苷类似物ADV和TFV为代表、 环戊烷/烯 其脱氧核糖部分被一个环戊烷衍生物代替或发生其他改变。 这类药物有ETV, 阿巴卡韦 (卡波佛的前体), 二氧戊烷二氨基嘌呤(二氧戊烷鸟嘌呤的前体), 20,30-双脱氧-30-氟代鸟苷（FLG）和泛西络维（FCV）。 耐药变异的定义 基因型耐药(Genotypic Resistance): 已发现 在抗病毒治疗中产生的HBV基因组变异 病毒学反跳(Virologic Rebound): 发生基因型 耐药后，血清 HBV DNA水平反弹 临床反跳(Clinical Breakthrough): 病毒学反 跳伴有ALT水平升高或肝组织学恶化 表型耐药(Phenotypic Resistance): 体外实验室试验证实，对抗病毒药物的敏感性下降，与基因型耐药相关 交叉耐药(Cross Resistance): 一种药物选择 出的变异株，对其他抗病毒药物同样也耐药（体外和体内） 基因型耐药、病毒学反弹和生化学反弹 如何选择抗病毒药物的优化治疗 一、HBeAg阳性CHB： 根据ALT高低和感染来源 ㈠ALT≥3-5倍以上者，初始治疗： 非母婴传播感染者— 干扰素和 核苷（酸）类 似物均可选择；可优先先选用干扰素治疗。 根据经济条件，选用恩替卡韦/替比/3TC， 采用3TC时，最好联合干扰素治疗。 母婴传播感染者—首选核苷（酸）类似物 （ 恩替卡韦；替比夫定；拉米夫定；单用阿德 福韦（载量＜106copy/ml)HBV-DNA滴度明显 下降后应加用干扰素）。 力争尽早达到HBeAg血清转换至少e消失。 ㈡ALT≥2倍≤3倍者，初始治疗， 非母婴传播感染者—首选干扰素治疗， 32周内HBV-DNA下降小于2log，应答不 良者，加用核苷（酸)类似物联合治疗。 母婴传播感染者—3TC+阿德福韦（AASLD；病毒学应答和耐药率均优于单药序贯治疗）；单用阿德福韦（载量＜106copy/ml)HBV-DNA滴度明显下降后加用干扰素。 应避免3TC或阿德福韦酯单药治疗。 ㈢ALT≥1倍≤2倍者，初始治疗： 不宜选择拉米夫定、替比夫定、阿德 福韦酯；可以选择恩替卡韦试用； 可以应用免疫增强剂，诱使ALT升高， 再行抗病毒治疗。 二、HBeAg阴性CHB： ㈠首选核苷类似物，尤其是对于病程较长，肝脏储备能力差者。 ㈡干扰素也可以应用，尤其对于没有发生失代偿期肝硬化者、病程较短、后天感染、 没有发生病毒变异、HBV-DNA定量不 高，有可能是在自身血清转换过程中的 患者，更适用。 三、重型肝炎：核苷类似物，依次为恩替卡韦、替比夫定、拉米夫定。 四、YMDD变异株： 目前只能选择阿德福韦酯联合拉米夫定/替比夫定/恩替卡韦、或联合干扰素治疗。 五、代偿期与失代偿肝硬化者： 诊断确切者积极抗病毒，不必再拘泥于ALT升高与否，建议依次选用恩替卡韦、阿德福韦、替比夫定、拉米夫定，如为HBeAg+，代偿期者选用干扰素应从小剂量开始，逐渐增加。 六、肝移植者：可选用恩替卡韦或3TC。 七、强调： ㈠替比夫定不宜和干扰素较长时间联合应用。 ㈡提高机体免疫应答的重要性。 GLOBE研究：第24周和52周时，替比夫定组PCR阴性患者的百分数更高 （ITT人群, HBeAg阳性患者, N=921） * * ADV, adefovir; ETV, entecavir; HIV, human immunodeficiency virus; LAM, lamivudine. However, there are potential populations in which combination therapy may prove attractive at the moment. In those patients with cirrhosis, the risk of hepatitis flare with emergence of antiviral resistance is extremely high, perhaps necessitating the indication of novel combination therapy. For patients with H