护理病例讨论9.ppt

病例讨论 目的 1、培养护士用有效的护理措施为患者解决问题。 2、提高护士的综合素质和专科水平。 3、提高护理病历书写能力。 患者基本资料 李金城 男性 33岁，患者于10月2日20:00左右因车祸导致颈部疼痛，四肢软瘫无力，当时无意识障碍，立即就诊于木垒县医院，经拍片考虑：颈部损伤（具体结果不详），建议立即转院，故当日转入新疆医科大第一附属医院查：胸骨柄以下感觉减退，剑突以下感觉消失，四肢肌力0级，颈椎CT：颈5椎体脱位。考虑诊断为：颈5椎体脱位并颈脊髓损伤，收住新医大ICU治疗，自主呼吸弱，给予持续呼吸机辅助呼吸。 患者基本资料 10月4日行颈椎手术，14日行气管切开术。10月18日根据药敏结果给予“特治星（哌拉西林/他唑巴坦）”治疗至今。10月27日痰培养报告：洋葱假单胞。治疗近20天，病人不能脱呼吸机，四肢肌力0级，近三日出现发热，体温最高39.8℃。由于照顾不变，家人要求转回当地医院继续治疗. 入院情况 2012-10-31 18：55由120送至我院，以“颈5椎体脱位术后，气管切开术后”收住我院ICU。神志清，精神差，T：36.5℃ P：82次/分 Bp：88/50mmHg平车推入病区,接呼吸机辅助呼吸。颈部颈托制动，气管套管固定通畅。 入院情况 心率80次/分，气管切开，躯干胸骨柄以下皮肤感觉及运动消失，双上肢肩部以下皮肤感觉及运动消失，双下肢皮肤感觉及运动消失，双侧膝腱反射、踝反射、肛周反射、提睾反射、腹壁反射未引出，四肢肌力0级。 既往史 否认肝炎、结核、伤寒、外伤、心、脑血管疾病、血液系统疾病及内分泌系统疾病史。 否认药物、食物过敏史，否输血史。 辅助检查 急查电解质、肾功基本正常， 肝功：TP56.3g/l ALB33.3g/l轻度偏低 血糖：7.32mmol/l。 血常规示：WBC：7.27×109/L RBC： 3.69×109/L HGB：115g/L PLT:194×109/L L NEUT%65.4%。 治疗 1、抗感染、营养神经、化痰及对症肠内营养支持治疗。 2、呼吸机辅助呼吸 3、针灸治疗 4、肢体气压治疗电动按摩、机械辅助排痰治疗 基础护理措施 基础护理措施 4、功能锻练 5、饮食护理 6、排泄护理 7、营养的护理 8、并发症的护理（深静脉血栓、肺部、泌尿系感染、肺栓塞、压疮、关节挛缩、体温异常) 9、隔离护理 专科护理措施 1、使用呼吸机辅助呼吸的管理 2、开放气道的护理（吸痰、雾化、气囊的管理） 护理工作中的难点 1、 如何做上下肢的功能锻炼？ 2、在人少时翻身时如何保护颈椎？ 3、如何做好病人的心理护理？ 结束语 通过讨论，把护理难点、争议的问题进行分析原因，找出护理工作不足，制定可靠的护理措施，避免类似问题发生。在讨论中不仅提高了护理人员的分析能力、判断能力，同时使护理工作从形式到内涵得到持续改进，从而提高护理人员学习的兴趣和分析问题的能力，将被动学习转换为主动学习，亦使以病人为中心的护理服务更个性化、人性化。 * * 1例颈部外伤致四肢瘫痪 ICU主持 疑难病例讨论 初步诊断为：1.呼吸衰竭；2.肺心病。 1、密切监测生命体征，2012年10月1-10日体温在39度-37度，11日体温正常，按高热病人的护理，萘普生0.3克鼻饲，使用颅脑降温仪。 2、评估全身皮肤，保持皮肤清洁完好，由于病人高位瘫痪，翻身使用轴线翻身，必须2人日翻身，保护好颈托。做好口腔、会阴护理。 3、心理护理 病人为清醒 病人的病情没有告诉病人，所以护理人员在与病人沟通时注意不要讲解病人病情。 初步诊断为：1.呼吸衰竭；2.肺心病。 *