普外科围手术期营养支持治疗肠内肠外营养会议.ppt

普外科围手术期营养支持 概 论 围手术期营养支持研究的开始 1936年，Studley首先发现了体重丢失与手术后并发症明显相关 20世纪70年代初期国内全肠外营养开始应用于临床 近年来，肠内营养的应用、有效性及安全性越来越受到关注 外科病人的代谢变化 饥饿状态下 代谢率 分解代谢 围手术期营养代谢特点（1） 促分解代谢激素增多 儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素分泌增多 胰岛素分泌正常或减少 糖原分解和异生均增加 围手术期营养代谢特点（2） 胰岛素抵抗 指胰岛素外周靶组织(主要为骨骼肌、肝脏和脂肪组织)对胰岛素的敏感性和反应性降低, 造成生理剂量胰岛素产生低于正常生理效应 胰岛素抵抗（1） 胰岛素抵抗（2） 围手术期营养代谢特点（3） 周围蛋白分解增加 特别是肌肉蛋白 肝脏合成炎性蛋白 外周脂肪动员增加 血浆中游离脂肪酸和甘油增加 现代营养支持的目的 不再是单纯的维持手术病人的氮平衡，保持病人的瘦肉体 更是为了维护脏器、组织和免疫功能，促进器官组织的修复，加速病人的康复 围手术期营养支持的意义 改善外科病人营养状况 提供营养、减少胃肠液分泌 促进肠黏膜的增生、代偿 改善肠黏膜屏障功能 参与免疫功能调理 促进蛋白质合成和组织愈合 降低术后并发症发生率及病死率 围手术期营养支持的适应症 营养摄入不足 如短肠综合症 高代谢状态 如严重创伤、多发性创伤、机械通气、各种大手术术前准备等 消化道功能障碍 胃肠道梗阻、炎性肠病、消化道瘘等 疾病所伴有的各种营养不良及重要脏器不全 围手术期营养支持注意事项 避免手术前长时间的禁食 手术后趁早重新确立经口摄食 将营养疗法整合到病人的全面管理中 控制代谢，如控制血糖 手术病人为何要禁食？ 麻醉诱导期，患者保护性的咳嗽和吞咽反射受到抑制，吸入酸性胃内容物可引起肺的刺激和炎症反应 麻醉时即使是25ml胃内容物（pH2.5）亦可置患者于食管反射的危险境地，而食管反射可导致患者将胃内容物误吸入肺 术前禁食时间过长的后果 患者自觉不舒服 术后恶心、呕吐发生几率随禁食时间延长而增加 可导致机体脱水、营养缺乏 可引起患者易激症状和产生焦虑 术前禁食时间多长合适？ 1883年，外科医师Lister提出 术前2h可饮用清流质 1960s国外教科书推荐 术前6h禁固态饮食，术前2h禁清流质 1974年，Roberts和Shirley提出 “ Nil by Mouth” after midnight practice 教科书一直沿用 术前12h禁食，4h禁饮 澳大利亚新西兰麻醉医师协会(ANZCA)禁食指南 麻醉前6h禁食固态饮食 麻醉前2h成人可饮用量不超过200ml的未加糖的清流质 加拿大麻醉师协会(CAS)禁食指南 麻醉前8h禁止食用肉、油腻或油炸食品 麻醉前6h禁止食用清淡食品，如茶和烤面包 麻醉前2h禁饮清流质 清流质包括 水、没有果肉的果汁、清茶和黑咖啡（不包括酒） ESPEN指南 麻醉前2 h禁饮清流质 麻醉前6 h禁食固体食物 急诊、胃排空延迟患者除外 围手术期营养支持分类 按时间顺序 术前营养支持 术后营养支持 按方式不同 肠内营养 肠外营养 营养支持总原则 肠内营养优于肠外营养 周围静脉优于中心静脉 营养需要量较高或期望短期内改善营养状况可用肠外营养 营养支持时间较长时应设法选用肠内营养 EN缘何优于PN？ 理论上 EN更符合生理 EN食物的机械刺激及其对消化道激素分泌的刺激，是维持肠道结构和功能完整性重要因素 EN优于PN的证据 ESPEN工作小组研究了35个前瞻性随机对照研究 24个研究认为EN对于减少感染性并发症、住院时间和费用均显著少于PN Braunschweig 等的META分析得到类似结果 我国围手术期营养支持现状 术前需要营养支持的病人往往支持不够 术后PN支持有明显过多现象，不需要支持者给予支持，而需要支持者却支持不足 术前营养支持 术前营养支持适应症 重度营养不良 ESPEN指南中术前营养支持适应症 具有下列情形之一的严重营养风险者 6 个月内体重下降10–15% 体重指数（BMI）＜18.5 kg/m2 主观全面评定法(SGA)为 C级 血清白蛋白＜30g/L (无肝或肾功能障碍证据）