污染治理设施运行服务能力申请表.doc

附件1 污染治理设施运行服务能力 评价申请表 申请单位（公章）： 填报时间 年 月 日 中国环境保护产业协会制 填 表 说 明 一、本表由申请单位填写，封面上的申请单位名称应填写单位的全称。 二、本表须用计算机填写，打印一式两份，封面和“申请单位承诺”处加盖公章，公章须与申请单位名称一致，公章不得复印。 三、申请单位应如实填写，并对填报内容的真实性负责。 四、本表所列内容均应完整填写，说明不需填写的除外。 五、申请单位提交申请表时，应同时提交下列证明文件和材料： 1、企业法人营业执照复印件或事业单位法人证书复印件； 3、运行服务质量保证体系文件和突发环境事件应急预案；；；一、基本情况 单位名称 环境保护产业协会会员证书 发证单位： 编号： 有效期： 成立时间 法定代表人 注册资金 固定资产 经济类型 工作场所面积 通讯地址 邮政编码 联 系 人 联系电话 手 机 传 真 E-mail 申请单位人员情况 申请类别与级别 1、生活污水处理 □一级 □二级 □三级 2、工业废水处理 □一级 □二级 □三级 3、除尘脱硫脱硝 □一级 □二级 □三级 4、工业废气处理 □一级 □二级 □三级 5、工业固体废物无害化处理处置 □一级 □二级 □三级 6、有机废物处理处置 □一级 □二级 □三级 7、生活垃圾处理处置 □一级 □二级 □三级 同一类别评价只可选择一个级别，否则按无效申请处理；在相应的□中划√。 二、管理概况和应急预案 （一）运行服务质量管理体系框图及质量管理文件清单 （二）突发环境事件应急预案 三、实验室和检测条件以及检测人员配备情况 （一）实验室和检测条件 （二）检测人员配备情况 说明：应详细说明本单位已经具备的、与此次申请的类别相应的污染物检测能力，包括实验室、分析仪器、检测人员、能够自行检测的污染物项目等情况。 四、人员情况 （一）技术人员名单 1、具有高级技术职称和从事本领域工作5年以上的中级技术职称的人员名单 序 号 姓名 性别 年龄 技术 职称 专业 发证 时间 发证单位 身份证号 1 2 3 4 5 6 7 2、其他技术人员名单 序 号 姓名 性别 年龄 技术 职称 专业 发证 时间 发证单位 身份证号 1 2 3 4 5 6 7 8 （二）取得环境污染治理设施运行人员考试合格证书的人员名单 序号 姓名 性别 年龄 考试合格证书编号 考试工种 身份证号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 （本页未列完，可加附页） 五、污染治理设施运行业绩 序号 申请类别 业绩名称 业绩规模 运行时间 设施所在地 业主名称 1 生活污水处理 2 工业废水处理 3 除尘脱硫脱硝 4 工业废气处理 5 工业固体废物无害化处理处置 6 有机废物处理处置 7 生活垃圾处理处置 说明：1、只需填写与此次申请的类别相应的运行业绩； 2、运行业绩的内容应对照《污染治理设施运行服务能力评价指标》中的运行业绩要求填写； 3、应说明运行的设施所处的省份、城市和区县； 4、业主名称应填写该单位注册或登记的全称。 六、申请单位承诺 我单位自愿申请污染治理设施运行服务能力评价，承诺所提供的与服务能力评价相关的文件均真实、有效。否则，愿意承担因此所造成的一切后果。 单位法定代表人（签字）： 申请单位（公章）