深圳市重症医学科质量评估细则（修改）.doc

深圳市重症医学科质量评估细则 评估项目 评估要素 分值 评估方法 评分标准 科室设置15分 独立建制的重症医学科并与医院功能及规模相适应。 3 1.实地查看科室设置（查看医院相关档案）； 重症医学科必须设置ICU质量与安全管理机构，负责全院ICU安全与质控。 1.不是独立设置扣3分， 2.无质量与安全管理机构或无具体ICU质量与安全管理检查记录与处理记录各扣1分。（至少每月检查一次医疗护理质量控制与安全管理）扣完3分为止 2.重症医学科床位数是医院开放床位数的 2%－8%；床位占地面积为每床15-18m2（NICU床位占地面积为每床≥6m） ，床间距大于1米，至少配备一个单间、隔离、负压病房，面积不小于25 m2。床位使用率在≥75%(65% -75%；) 3 2.现场检查：床位数、占地面积及工作用房与配套用房配置等是否符合要求，查医院统计报表，看床位使用率是否达到要求； 2.床位数、占地面积、床间距、工作用房与配套用房比例及隔离病房任意1项未达标扣0.5分；每降低1%减掉0.1分，递减模式，扣完3分为止 3.医师与床位的比例不低于0.8-1︰1，护士与床位的比例不低于2.5-3︰1，每个管理单元至少配备一名副高级及以上职称的医师。 3 3.查人事资料及执业证书，看医师与床位之比、护士与床位之比是否符合要求，看每个管理单元是否有副高级及以上职称医师； 3.医生与床位的比例低于低于0.8；1扣2分；护士与床位的比例低于2.5：1扣2分，无副高级及以上职称医师配置0.5分；（扣完3分为止） 4.设备: （1）ICU必备设备：中央监护系统及每床终端监护仪（具有心电、呼吸、有/无创血压血压、血氧饱和度、体温监测功能）、每床一台呼吸机（另配简易呼吸器）（二级医院呼吸机至少配置50%床位的呼吸机）、输液泵至少每床1台/床、微量注射泵2台/床。血液净化仪、纤维支气管镜，血流动力学监测设备 （2）ICU配备适量（1-2台）便携式监护仪、每单元至少一台转运呼吸机、升降温毯（三级医院每3张床1台，二级医院每5张床1台）、心电图机、除颤仪、血气分析仪、漂浮导管、临时起搏器、抢救车（包括喉镜、气管插管用品、急救药品、物品等）等； （3）院内能及时提供移动式X线机、床旁超声诊断装置等。 （4）每床配备完善的功能设备①电源插座12 个以上，压缩空气接口1 个，氧气接口2 个以上，负压接口2 个以上，医疗用电和生活照明用电线路分开,有漏电保护装置,备用的不间断电力系统（UPS） （5）监护床为多功能监护床，配备防压疮床垫 4.实地检查设备和设备帐目是否符合，看所列设备是否齐全；检查设备维修登记记录是否与现场设备吻合。现场检验院内及时提供移动式X线机、床旁超声诊断装置的能力；现场抽查医师、护士各一名对所列设备、设施使用技术掌握情况； 4.少一件设备扣0.5分，检查需要及时提供的设备不能及时提供扣1分；考核设备使用熟悉程度，一人次不合格扣1分；少于最低数量要求扣0.5分，以上扣完4分为止。 5.环境设备： （1）、布局合理符合功能流程（人流、物流），功能区域划分明确。 （2）ICU内具备空气净化系统，温湿度、通风、采光符合标准要求。 （3）洗手设施完善。 2 现场查看 1.无空气净化系统扣0.3。 2.采光、通风不好扣0.3分。 3.空气有异味扣0.3分。 4. 温度维持在（24±1.5）℃。湿度50～60℃，室内温湿度不符合要求扣0.3分。 5.无感应式水龙头流动水洗手设施扣0.4分。 6.病床未配备快速手消毒液一处扣0.4分。 科室管理15 1.建立健全工作业务制度： 医疗质量控制制度、会诊制度、三级查房制度、病人转入、转出制度、知情同意书制度、危急值报告制度、处理突发事件应急预案，ICU患者检查与转运机制，ICU病人实施危重程度评分制度，危重病人进行高风险诊疗操作许可授权制度。抗生素分级管理使用制度、血液与血液制品使用制度、消毒隔离制度、抢救设备操作、管理制度等、不良事件上报制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度。建立临床护士分层级管理制度，以连续、均衡、层级、责任为原则进行ICU的排班制度，护士准入制度。，院感染管理制度和预防控制措施完善。 6 现场考察查资料、抽查当年排班表及当班实际情 缺一项制度扣0.5分或一项制度落实有缺陷扣0.5分；扣完3分为止 2、查科室是否建立专科护士、高级责任护士责任队伍，建立组长带班制；建立与其职级、职位相对应的岗位职责。每项缺如扣0.3分。（扣完1.5分为止） 3、是否增加高峰工作段、薄弱时间段、夜班的护士人力，提高各班人数和技术力量均衡性，保持护理工作的连续和工作落实。每项扣0.2分。（扣完1分为止） 4、有发现不良事件没有上报、而且没有记录者扣0.5分 2.人员管理： 2.