湖北省医院护理质量检查标准.doc

湖北省医院护理质量检查标准 检查指标 分值 检查内容 检查方法 评分标准 扣分 理由 医院护理管理(200) 1. 护理管理组织(20) 1.1 管理 体系 10 ①医院护理工作实行副院长领导下的护理部主 任负责制，护理工作实行垂直领导(2分) ②护理部独立设置，设护理部主任1名，副主 任1～2名和护理干事2～3名(3分) ③护理部职能明确，护理部履行护理人员选留、 调配、培训、奖励、晋升、聘任等职能(3分) ④医院实行三级或二级护理管理体制(2分) 三级：护理部－科护士长－病区护士长; 二级：护理部－病区护士长。 ①查看干部任免文件及人事档案 ②查看资料 ①无院领导分管扣1分,未实行垂直领导扣1分 ②未独立设置护理部扣3分，或护理部管 理人员少于3人扣2分 ③护理部每缺1项职能扣0.5分 ④未实行三级管理扣2分 1.2 制度 建设 4 ①医院制定完整的规章制度和岗位职责，并能 及时修订完善(2分) ②护理人员熟悉岗位职责及相关规章制度 (2分) ①查阅汇编资料 ②抽查1名护理管理人员和1名临床护士 ①无规章制度扣1分 ②1名不熟悉扣1分 1.3 法律 法规 3 ①护理人员了解和掌握医疗卫生法律、法规、 规章(2分) ②定期组织学习《执业医师法》、《护士条例》、 医疗机构管理条例》等(1分) ①抽查2护理人员对《护士条例》的了解程度 ②查阅学习记录 ①1名不熟悉扣1分 ②无学习记录扣1分 1.4 发展规划 3 护理部有中、长期发展规划和年度发展计划 (3分) 查阅有关资料 ①无中、长期发展规划扣2分 ②无年度发展计划扣1分 2. 护理人力资源管理(30) 2.1 资质 管理 10 ①制定各级各类护士的资质标准(2分) ②制定各种护士岗位的技术能力要求(2分) ③有特殊(如：急诊科、ICU等)护理岗位人员 准入制度(3分) ④建立岗位培训及岗前培训制度，ICU、CCU 岗位的护士需经院外进修或院内岗位培训 (3分) ①查阅护理部或人事处的 档案 ②查阅护理部或人事处的 档案 ③查阅资料，抽查2个科 室的护士 ④查阅资料，抽查2个科 室的护士 ①无标准扣2分 ②无标准扣2分 ③无制度扣3分;1名护士不符合扣1分 ④无制度扣3分;1名护士未培训扣1分 2.2 护士 待遇 5 ①落实合同制护士工资待遇，实现合同制护士 与正式护士同工同酬(2分) ②落实合同制护士专业技术职称(1分) ③落实合同制护士社会保障福利(医疗、养老、 失业保险等)(2分) ①查阅人事处的工资档案 ②查阅护理部或人事处的 档案 ③随机调查2名合同制护士,了解其待遇和社会保障措施落实情况 ①未落实同工同酬扣2分 ②未落实合同制护士专业技术职称扣1 分 ③未落实社会保障福利扣2分 2.3 护士 配置 10 ①床位数与护士数之比达到1∶0.4(8分) ②ICU床位与护士之比为1∶2.5～3;(2分) ①查阅护理部或人事处资 料, 抽查2个普通病区实际住院病人数与护士之比 ②现场查看 ①提供资料与现场抽查不相符者，以护士数量低的为准扣分。每下降0.01%扣1分，最高扣8分。 ②特殊病区达不到标准扣2分。 2.4 紧急预案 2 制定紧急情况下护理人力资源调配预案(2分) 查相关资料 无预案不得分 2.5 护士 培训 3 ①有“三基三严”培训及考核计划并落实(2分) ②院内年培训率达100%;院外培训率≥15% (1分) ①查阅相关资料 ②随机抽考护士基础护理 及专科护理操作 ①无培训或考核计划扣1分.培训或考核计划未落实扣1分. ②1项培训率不达标扣0.5分，1名护士考试不合格扣0.5分 3. 护理质量考核标准及持续改进(45) 3.1 护理质量 管理体系 5 ①医院设立以医疗副院长领导下的护理部主任 为组长的护理质量管理委员会，科室有以科 护士长、病区护士长为组长的三级护理质量 控制小组(2分) ②有护理质量管理及质量控制的实施计划和目 标，有明确的工作任务(1分) ③按职责要求完成质量控制工作(2分) ①查看相关资料 ②查看相关资料 ③随机抽查1个病区的相 关资料 ①无质量管理组织不得分 ②科室无质量控制小组扣1分 ③有质量管理组织未履行质控职责扣1分④科室有质量控制小组未开展工作扣1分 ⑤无质量监控记录扣2分 3.2 护理质量 持续改进 6 ①制定各项护理质量标准(2分) ②质量抽查每月1次、普查每季1次(1分) ③每季进行1次全院护理质量讲评分析会(有 各级护理人员代表参加)(1分) ④护理质量效果评价：有信息反馈、有原因分 析、有改进措施、有奖惩意见(2分) 查阅资料及工